台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第四期 2018年歐洲心臟學會對於暈厥之診斷及治療準則更新重點本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第四期刊登日期：2018/08/03 回上頁 2018年歐洲心臟學會對於暈厥之診斷及治療準則更新重點李凌遠陳思州三軍總醫院急診部文章出處 Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Eur Heart J 2018;39(21):1883-1948. 前言第一版的歐洲心臟協會(European Society of Cardiology, ESC)對於昏厥之診斷及治療準則是在2001年發布的，而後在2004及2009年則有過後續的修改。在蒐集足夠大量新的證據及資料後，ESC實用準則委員會(Committee for Practice Guideline, CPG)於2015年決定重新訂定新的昏厥之診斷及治療準則。此準則主要特色的為結合來自心臟、急診醫學、內科、老人醫學、神經、生理學、護理學等多學科專家及符合ESC實證醫學證據的建議，並應用於所有面向的昏厥患者。提供病患為導向的治療及決策流程，以期降低昏厥復發風險及避免產生影響生命安全的嚴重併發症。處理昏厥患者最大的挑戰是，在維持病患安全考量前提下，降低不適當的昏厥患者住院及安排不合宜的相關檢查。此準則制定了暫時性意識喪失(Transient loss of consciousness, TLOC)在急診處置時的照護流程，提供風險評估分類來區分那些可門診追蹤及需要住院的昏厥患者，以及針對適合門診追蹤的昏厥患者時設立的「昏厥追蹤單位(syncope unit) 」提供實用的單位建立指引。定義暫時性意識喪失(Transient loss of consciousness, TLOC)，定義為短暫失去醒覺功能，特色包括對失去意識期間失憶、不正常的運動控制、失去對外在刺激的反應、歷時短暫等。TLOC之原因包括非創傷及頭部創傷，後者不在此篇討論範圍。而非創傷之TLOC根據病生理原因，及依照發生率分成四大類：昏厥 (syncope)、癲癇 (epileptic seizures)、精神性 (psychogenic)，及罕見情況，後三類統稱為非昏厥性原因 (non-syncopal form of TLOC)。昏厥(Syncope)，定義為大腦灌流下降(cerebral hypoperfusion)引起之TLOC，特色有三個，包括突然發作、歷時短暫、自發性完全恢復。突然的中斷大腦血流只需超過6-8秒即可引起LOC。心臟收縮壓50-60 mmHg時，也就是在坐立時大腦灌注壓約30-45 mmHg，即可引起LOC。昏厥根據病因可分為三大類： 1. 反射性昏厥Reflex syncope 血管迷走神經性/特殊動作處境/頸動脈竇症候群 2. 姿勢性低血壓引起 Syncope due to orthostatic hypotension 藥物/體液喪失/原發性自主神經障礙/次發性自主神經障礙 3. 心因性昏厥 Cardiac syncope 心律不整/心搏過緩/心搏過速/結構性心臟疾患急診遇到昏厥患者時的考量在急診處理昏厥患者時，本準則根據昏厥事件、過去病史、身體檢查及心電圖四個面向，建議將其分成為三類：Low-risk feature only, neither high or low-risk, any high-risk feature。Low-risk feature only可直接出院，後兩者則需於急診昏厥觀察單位留觀或住院。以下列出本準則所提到之high-risk feature： 1. 昏厥事件方面 I. 伴隨新發生的胸痛、呼吸急促、腹痛或頭痛 II. 運動或躺臥姿勢時發生昏厥 III. 昏厥前突然發生心悸 2. 過去病史方面 I. 嚴重的結構性或冠狀動脈心臟病 (心臟衰竭、低左心室射出分率、陳舊性心肌梗塞)。 3. 身體檢查方面 I. 無法解釋的收縮壓<90 mmHg。 II. 懷疑腸胃道出血。 III. 未運動清醒狀態時，持續的心搏過緩<40 B.P.M。 IV. 未診斷的心收縮雜音。 4. 心電圖方面 I. ECG符合急性缺血。 II. Morbitz II second- and third-degree AV block。 III. Af slow ventricular rhythm (< 40 B.P.M) IV. Sinus pauses > 3秒，持續性的sinus bradycardia (< 40 B.P.M) V. BBB, IVCD, ventricular hypertrophy VI. 持續或非持續性的VT VII. 心律調節器或植入性心律去顫器失去功能 VIII. Type 1 Brugada pattern IX. V1-V3 ST段上升合併Brugada pattern X. QTc > 460 ms，顯示Long QT syndrome 診斷昏厥患者：初始評估 1. 在初始評估暈厥患者時，詢問四個關鍵問題 I. 是否為TLOC事件? II. 如果是TLOC事件，是昏厥性(syncopal)或非昏厥性(non-syncopal)事件? III. 如果懷疑是昏厥性事件，是否存在清楚的病因性診斷？ IV. 是否存在相關證據能推論病患處於高風險的心血管事件或曝露於死亡風險? 2. 在急診評估TLOC，詢問三個關鍵問題 I. 是否能辨識病患具有之嚴重的根本病因? II. 如果暈厥原因無法確定，造成最嚴重的結果有多高風險? III. 病患是否需要住院? 3. 對所有患者進行完整的病史詢問、身體檢查，測量站立時血壓及施作標準12導程心電圖。 4. 對於懷疑暈厥為心律不整所引起的高風險病患，需即刻使用儀器監控並記錄其心律。 5. 有已知心臟疾病患者，或懷疑病患具有構造性心臟疾患，或是昏厥為心血管疾病引起時進行心臟超音波檢查。 6. 對於不明原因昏厥，但病史及症狀符合反射性昏厥(reflex syncope)之40歲以上患者，可施作頸動脈竇按摩術(carotid sinus massage)。 7. 對於懷疑反射性昏厥或姿勢性昏厥之患者，可施行傾斜床測試(tilting test)。 8. 對於懷疑出血之患者，抽血檢驗其全血球計數(CBC)及血比容(haematocrit)；懷疑患者有低血氧或缺氧時，抽血檢驗其氧氣飽和濃度(oxygen saturation)及動脈氣體分析(blood gas analysis)；懷疑心肌缺氧引起昏厥者檢驗其troponin；懷疑肺栓塞時抽血檢驗D-dimer。診斷昏厥患者：進階評估 9. 對同時具備以下三種特徵之嚴重反覆昏厥患者，進行長時間的心電圖監測 I. 臨床或心電圖疑似心律不整引起之昏厥。 II. 有高機率在一段時間內產生昏厥復發。 III. 若找出昏厥原因，針對其治療能得到好處。 10. 對於無法解釋的昏厥患者合併雙分枝傳導阻滯(bifascicular BBB)可能產生高位房室阻斷(high-degree AV blcok)或疑似心搏過速，進行心臟電生理檢查(Electrophysiological study, EPS)。 11.在運動期間或運動後短時間內產生昏厥的患者，進行運動心電圖測試。 12. 疑似神經性引起姿勢性低血壓之患者，考慮使用基本的自主神經功能測試(如Valsalva manoeuvre and deep-breathing test) 與攜行式血壓監測 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，評估自主神經功能。 13. 對於疑似非昏厥性TLOC患者，可考慮於家中或院內使用影像紀錄其活動。治療 14. 對於所有反射性昏厥及姿勢性低血壓患者，合理解釋診斷、再確認、解釋復發風險，並且給予建議避免誘發因素及環境，這些是治療的基礎也對降低患者昏厥復發有關鍵性的影響。 15. 對於患有嚴重反射性昏厥(reflex syncope)的患者，根據臨床狀況給予以下治療 I. Midorine 或 fludrocortisone‒用於低血壓表現型(low BP phenotypes)之年輕患者。 II. 抗壓力動作訓練 (Counter-pressure manoeuvres including tilt training)‒用於有前驅症狀之年輕患者。 III. 根據植入式心律監測器制定治療策略(Implantable loop recorder guided management) ‒用於特定無前驅症狀或僅短暫前驅症患者。 IV. 中斷或降低血壓藥使用‒老年高血壓患者，收縮壓目標控制在140mmHg。 V. 置放心律調節器‒年老患者具有明顯心律抑制形式。 16. 對於患有姿勢性低血壓(OH)的患者，根據臨床嚴重度給予以下輔助之治療 I. 教育其生活的動作方式。 II. 適當的水分補充與鹽分攝取。 III. 停止與降低高血壓藥物的治療。 IV. 對抗壓力之動作訓練 (Counter-pressure manoeuvres)。 V. 束腹以及彈性襪的使用。 VI.睡眠時頭部些微抬高。 VII. Midorine 以及 fludrocortisone的使用 17. 確保所有心因性昏厥患者均接受心律不整或根本病因的對應治療。 18. 對於不明原因昏厥之高風險心因性猝死病患 (LV systolic dysfunction, HCM, ARVC, inheritable arrhythmogenic disorders)，審慎衡量置放植入性心律去顫器 (ICD implantation)之好處及壞處。 19. 根據患者之特殊狀況，再度評估昏厥病患之診斷流程並衡量其他替代性治療。回上頁

第一卷第四期
刊登日期：2018/08/03
回上頁

2018年歐洲心臟學會對於暈厥之診斷及治療準則更新重點

李凌遠

陳思州

三軍總醫院急診部

文章出處

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, Eur Heart J 2018;39(21):1883-1948.

前言

第一版的歐洲心臟協會(European Society of Cardiology, ESC)對於昏厥之診斷及治療準則是在2001年發布的，而後在2004及2009年則有過後續的修改。在蒐集足夠大量新的證據及資料後，ESC實用準則委員會(Committee for Practice Guideline, CPG)於2015年決定重新訂定新的昏厥之診斷及治療準則。此準則主要特色的為結合來自心臟、急診醫學、內科、老人醫學、神經、生理學、護理學等多學科專家及符合ESC實證醫學證據的建議，並應用於所有面向的昏厥患者。提供病患為導向的治療及決策流程，以期降低昏厥復發風險及避免產生影響生命安全的嚴重併發症。

處理昏厥患者最大的挑戰是，在維持病患安全考量前提下，降低不適當的昏厥患者住院及安排不合宜的相關檢查。此準則制定了暫時性意識喪失(Transient loss of consciousness, TLOC)在急診處置時的照護流程，提供風險評估分類來區分那些可門診追蹤及需要住院的昏厥患者，以及針對適合門診追蹤的昏厥患者時設立的「昏厥追蹤單位(syncope unit) 」提供實用的單位建立指引。

定義

暫時性意識喪失(Transient loss of consciousness, TLOC)，定義為短暫失去醒覺功能，特色包括對失去意識期間失憶、不正常的運動控制、失去對外在刺激的反應、歷時短暫等。TLOC之原因包括非創傷及頭部創傷，後者不在此篇討論範圍。而非創傷之TLOC根據病生理原因，及依照發生率分成四大類：昏厥 (syncope)、癲癇 (epileptic seizures)、精神性 (psychogenic)，及罕見情況，後三類統稱為非昏厥性原因 (non-syncopal form of TLOC)。

昏厥(Syncope)，定義為大腦灌流下降(cerebral hypoperfusion)引起之TLOC，特色有三個，包括突然發作、歷時短暫、自發性完全恢復。突然的中斷大腦血流只需超過6-8秒即可引起LOC。心臟收縮壓50-60 mmHg時，也就是在坐立時大腦灌注壓約30-45 mmHg，即可引起LOC。昏厥根據病因可分為三大類：

1. 反射性昏厥Reflex syncope

血管迷走神經性/特殊動作處境/頸動脈竇症候群

2. 姿勢性低血壓引起 Syncope due to orthostatic hypotension

藥物/體液喪失/原發性自主神經障礙/次發性自主神經障礙

3. 心因性昏厥 Cardiac syncope

心律不整/心搏過緩/心搏過速/結構性心臟疾患

急診遇到昏厥患者時的考量

在急診處理昏厥患者時，本準則根據昏厥事件、過去病史、身體檢查及心電圖四個面向，建議將其分成為三類：Low-risk feature only, neither high or low-risk, any high-risk feature。Low-risk feature only可直接出院，後兩者則需於急診昏厥觀察單位留觀或住院。以下列出本準則所提到之high-risk feature：

1. 昏厥事件方面

I. 伴隨新發生的胸痛、呼吸急促、腹痛或頭痛

II. 運動或躺臥姿勢時發生昏厥

III. 昏厥前突然發生心悸

2. 過去病史方面

I. 嚴重的結構性或冠狀動脈心臟病 (心臟衰竭、低左心室射出分率、陳舊性心肌梗塞)。

3. 身體檢查方面

I. 無法解釋的收縮壓<90 mmHg。

II. 懷疑腸胃道出血。

III. 未運動清醒狀態時，持續的心搏過緩<40 B.P.M。

IV. 未診斷的心收縮雜音。

4. 心電圖方面

I. ECG符合急性缺血。

II. Morbitz II second- and third-degree AV block。

III. Af slow ventricular rhythm (< 40 B.P.M)

IV. Sinus pauses > 3秒，持續性的sinus bradycardia (< 40 B.P.M)

V. BBB, IVCD, ventricular hypertrophy

VI. 持續或非持續性的VT

VII. 心律調節器或植入性心律去顫器失去功能

VIII. Type 1 Brugada pattern

IX. V1-V3 ST段上升合併Brugada pattern

X. QTc > 460 ms，顯示Long QT syndrome

診斷昏厥患者：初始評估

1. 在初始評估暈厥患者時，詢問四個關鍵問題

I. 是否為TLOC事件?

II. 如果是TLOC事件，是昏厥性(syncopal)或非昏厥性(non-syncopal)事件?

III. 如果懷疑是昏厥性事件，是否存在清楚的病因性診斷？

IV. 是否存在相關證據能推論病患處於高風險的心血管事件或曝露於死亡風險?

2. 在急診評估TLOC，詢問三個關鍵問題

I. 是否能辨識病患具有之嚴重的根本病因?

II. 如果暈厥原因無法確定，造成最嚴重的結果有多高風險?

III. 病患是否需要住院?

3. 對所有患者進行完整的病史詢問、身體檢查，測量站立時血壓及施作標準12導程心電圖。

4. 對於懷疑暈厥為心律不整所引起的高風險病患，需即刻使用儀器監控並記錄其心律。

5. 有已知心臟疾病患者，或懷疑病患具有構造性心臟疾患，或是昏厥為心血管疾病引起時進行心臟超音波檢查。

6. 對於不明原因昏厥，但病史及症狀符合反射性昏厥(reflex syncope)之40歲以上患者，可施作頸動脈竇按摩術(carotid sinus massage)。

7. 對於懷疑反射性昏厥或姿勢性昏厥之患者，可施行傾斜床測試(tilting test)。

8. 對於懷疑出血之患者，抽血檢驗其全血球計數(CBC)及血比容(haematocrit)；懷疑患者有低血氧或缺氧時，抽血檢驗其氧氣飽和濃度(oxygen saturation)及動脈氣體分析(blood gas analysis)；懷疑心肌缺氧引起昏厥者檢驗其troponin；懷疑肺栓塞時抽血檢驗D-dimer。

診斷昏厥患者：進階評估

9. 對同時具備以下三種特徵之嚴重反覆昏厥患者，進行長時間的心電圖監測

I. 臨床或心電圖疑似心律不整引起之昏厥。

II. 有高機率在一段時間內產生昏厥復發。

III. 若找出昏厥原因，針對其治療能得到好處。

10. 對於無法解釋的昏厥患者合併雙分枝傳導阻滯(bifascicular BBB)可能產生高位房室阻斷(high-degree AV blcok)或疑似心搏過速，進行心臟電生理檢查(Electrophysiological study, EPS)。

11.在運動期間或運動後短時間內產生昏厥的患者，進行運動心電圖測試。

12. 疑似神經性引起姿勢性低血壓之患者，考慮使用基本的自主神經功能測試(如Valsalva manoeuvre and deep-breathing test) 與攜行式血壓監測 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，評估自主神經功能。

13. 對於疑似非昏厥性TLOC患者，可考慮於家中或院內使用影像紀錄其活動。

治療

14. 對於所有反射性昏厥及姿勢性低血壓患者，合理解釋診斷、再確認、解釋復發風險，並且給予建議避免誘發因素及環境，這些是治療的基礎也對降低患者昏厥復發有關鍵性的影響。

15. 對於患有嚴重反射性昏厥(reflex syncope)的患者，根據臨床狀況給予以下治療

I. Midorine 或 fludrocortisone‒用於低血壓表現型(low BP phenotypes)之年輕患者。

II. 抗壓力動作訓練 (Counter-pressure manoeuvres including tilt training)‒用於有前驅症狀之年輕患者。

III. 根據植入式心律監測器制定治療策略(Implantable loop recorder guided management) ‒用於特定無前驅症狀或僅短暫前驅症患者。

IV. 中斷或降低血壓藥使用‒老年高血壓患者，收縮壓目標控制在140mmHg。

V. 置放心律調節器‒年老患者具有明顯心律抑制形式。

16. 對於患有姿勢性低血壓(OH)的患者，根據臨床嚴重度給予以下輔助之治療

I. 教育其生活的動作方式。

II. 適當的水分補充與鹽分攝取。

III. 停止與降低高血壓藥物的治療。

IV. 對抗壓力之動作訓練 (Counter-pressure manoeuvres)。

V. 束腹以及彈性襪的使用。

VI.睡眠時頭部些微抬高。

VII. Midorine 以及 fludrocortisone的使用

17. 確保所有心因性昏厥患者均接受心律不整或根本病因的對應治療。

18. 對於不明原因昏厥之高風險心因性猝死病患 (LV systolic dysfunction, HCM, ARVC, inheritable arrhythmogenic disorders)，審慎衡量置放植入性心律去顫器 (ICD implantation)之好處及壞處。

19. 根據患者之特殊狀況，再度評估昏厥病患之診斷流程並衡量其他替代性治療。