林建志 

林口長庚醫院兒童加護科

       在兒童急診第一線醫師遇到兒童發燒併發抽筋，可以只是單純的熱性痙攣或腦炎嗎? 過去我們都知道某些細菌或病毒可以直接侵入腦部引起腦膜炎或腦炎，例如肺炎鏈球菌，人類單純疱疹病毒第一型和第二型或人類皰疹病毒第6，或感染後誘發後天免疫系統 (Adaptive immunesystem)產生不正常免疫反應變成神經去髓鞘症候群，如急性瀰漫性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 或自體免疫性腦炎。[1] 然而，還有一個族群的疾病，是病原體通過非直接侵襲腦部的方式引起腦功能障礙，如流感病毒，新冠病毒，黴漿菌，呼吸道融合病毒，腺病毒等，目前這個族群的疾病，被統稱為感染引發的腦病變症候群（infection-triggered encephalopathy syndrome, ITES）。[2](圖1)

圖一、感染後腦病變

急性爆發性腦水腫(AFC​​E)、出血性休克腦病變症候群(HSES)、兒童急性壞死性腦病變(ANE)、伴隨雙相癲癇發作和晚期擴散受限的急性腦病變(AESD) 、伴隨可逆性胼胝體壓部 (Splenium)病變的輕度腦病變（MERS）和發燒性感染相關癲癇症候群（FIRES）。

感染引發的腦病變症候群，包括了急性爆發性腦水腫(AFC​​E)、出血性休克腦病變症候群(HSES)、兒童急性壞死性腦病變(ANE)、伴隨雙相癲癇發作和晚期擴散受限的急性腦病變 (AESD) 、伴隨可逆性胼胝體壓部 (Splenium)病變的輕度腦病變（MERS）和發燒性感染相關癲癇症候群（FIRES）。上面的這些疾病的診斷，最後常需要腦部核磁共振(MRI)的檢查。所以對於急診第一線醫師，通常第一時間都無法知道答案。[3]

       關於感染引發的腦病變症候群可能的機轉，認為是para-infectious(副傳染性的)，所以腦脊髓液內並沒有發現任何的病原體，但詳細機制尚未明確。大多數學者認為是周邊血液中的先天免疫系統（Innate immunity），因為感染後過度活化產生細胞激素風暴(cytokine storm)，進而影響到大腦的功能。而在腦組織病理切片內，卻沒有發現發炎細胞的浸潤。這和腦炎病童腦組織病理切片上常會看到發炎細胞浸潤不同。[2,3]  

       而感染引發的腦病變症候群患者典型特徵是發燒合併有急性的腦病，例如意識不清，行為個性改變，癲癇發作，或肢體無力等，然而這些病童的表現，類似於急性腦炎。(圖2) 如何早期鑑別診斷感染引發的腦病變症候群與腦炎，對於急診的第一線醫師仍存在重大挑戰。日本在2020年發表了兒童急性腦病變的診斷與處理準則，關於所有發燒，意識不清和/或抽筋的個案，第一時間需根據癲癇重機狀態處理流程，與維持心肺功能和降腦水腫為原則，通常單純熱性痙攣於抽筋停止後大約1個小時都會逐漸清醒，但腦炎和感染引發的腦病變症候群的個案通常會持續有腦病變超過24小時。接著尋找可能是細胞激素風暴引起的腦病變的證據，他們分成直接的證據，包括血中的IL-1， IL-6， TNF-α，和間接得證據包括尋找全身性發炎反應症候群SIRS (體溫，心跳，呼吸，和白血球數量)，多重器官衰竭現象(其中休克，肝功能上升，與 DIC需特別注意)，和ferritin，另外病程的進展速度也需要特別留意。[4]

圖二、臨床特徵

       關於治療，首先區分感染引發的腦病變症候群與腦炎在治療方面是很重要，腦炎需要抗感染藥物，但感染引發的腦病變症候群卻需要免疫治療(Immunotherapy)。目前台灣有腦脊髓液多重病原體的聚合酶鏈式反應 檢查（Multiplex Polymerase Chain Reaction），可以提供快速常見腦部感染病原體的檢查。其次尋找細胞激素相關的發炎指標， 如IL- 6、Ferritin、LDH和 D-dimer等，和多重器官衰竭的現象，如休克，肝功能上升，與 DIC等。日本的治療準則建議如果有懷疑細胞激素風暴相關腦病變，早期類固醇的使用在兒童急性壞死性腦病變有改善預後的成果。至於免疫球蛋白IVIG ，則認為學理上有效，但目前無大規模的前瞻性研究，至於使用標靶對付先天免疫系統的免疫療法，如anakinra,IL-1受體拮抗劑和 tocilizumab, IL-6受體拮抗劑,則被認為是對感染引發的腦病變症候群有潛在價值的治療藥物。[4,5] (圖3)

圖三、治療選擇

   總結，對於急診的第一線醫師，在兒童急診遇到兒童發燒併發抽筋，可以從意識是否於1小時內快速的恢復，來確認是否為單純的熱性痙攣，如果意識超過1小時沒有清醒，需要將複雜型的熱性痙攣，腦炎，感染引發的腦病變症候群列入鑑別診斷，早期尋找感染引發的腦病變症候群的證據，並早期給予免疫藥物的治療有助於改善病人的預後。

參考文獻

1. Messacar K, Fischer M,Dominguez SR, Tyler KL, Abzug MJ. Encephalitis in USChildren. Infect Dis Clin North Am. 2018;32(1):145-162.

2. Rossor T, Lim M. Immune-mediatedencephalitis. Dev Med Child Neurol. 2024;66(3):307-316. doi:10.1111/dmcn.15694

3. Takanashi JI, Uetani H. Neuroimaging in acuteinfection-triggered encephalopathy syndromes. Front Neurosci.2023;17:1235364.

4. Mizuguchi M, Ichiyama T, Imataka G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute encephalopathy in childhood. Brain Dev. 2021;43(1):2-31.