台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號敗血症新指南，Dear SIRS 是該說分手的時候嗎？本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010102回上頁敗血症新指南，Dear SIRS 是該說分手的時候嗎？陳冠甫¹ 鍾睿元² ¹基隆長庚急診醫學科 ²國泰綜合醫院急診醫學科前言 ◆陳冠甫(甫) 鍾醫師您好啊，最近有個很熱門的話題，就是該不該跟Dear SIRS說分手了，您有了解嗎？ ●鍾睿元(元) 講SIRS就像是要講歷史故事一樣，要回到我還在小學一年級那年… 內容 SIRS criteria的歷史 ●元 1992年由American College of Chest Physicians(ACCP)和Society of Critical Care Medicine(SCCM)共同提出systemic inflammatory response syndrome(SIRS)的定義。制定SIRS的原意在於定義感染或非感染來源所造成的臨床生理反應。Sepsis定義為當病人符合兩項或兩項以上SIRS criteria，並因感染或疑似感染導致SIRS為敗血症。 ◆甫其實學者提出，當年制定這樣的標準，一開始是為了研究用途，而非臨床實用目的。也因為如此，定出的是高度敏感但不特異的標準，我想大家在臨床上的感覺也是如此。 SOFA score的歷史 ●元 1994年在法國巴黎舉辦¹的歐洲重症醫學會(European society of intensive medicine)提出了敗血症引發器官衰竭分數(sepsis-related organ failure assessment score)，簡稱SOFA分數。此分數顧名思義為一個以定量、客觀方式評估敗血症病人器官衰竭情況的臨床評估工具。然而，SOFA分數並不只是用以拿來評估敗血症病人之預後，而是進一步用來形容描述敗血症重症病患的各項系列性的併發症。 ◆甫是啊，所以後來就改名為Sequential organ failure assessment score^1,2了。在長庚體系的ICU裡，APACHE II是出入ICU評一次，SOFA則是要求每兩天評估。其中一個原因，是SOFA還算好評估的；我們目前在進行的Sepsis cohort也是用電子病歷抓取入院之後每小時的SOFA來評估。 ●元 2016年SCCM和ESICM 針對³敗血症病人的診斷標準做了進一步的闡述。學者們先是比較了SIRS、Logistic Organ Dysfunction System(LODS)和SOFA分數，對於敗血症病人器官衰竭嚴重程度的評估。經過詳細的分析統計以及討論後，學者們認為SOFA分數勝出。 ◆甫我們自己也發現，SOFA的線性關係還是很明顯，但就算不用SOFA，只有器官衰竭的數目來看，還是線性相關… qSOFA的崛起 ◆甫是在一個十五萬人次疑似感染症³在美國和德國做的研究，只有4%死亡率這樣相對輕症的族群中發展出來的。一開始就知道在ICU的表現會比較不好[area under the receiver operating characteristic curve( AUC): 0.66vs.急診: 0.81]，甚至在急診的表現還比SOFA好！(AUC of SOFA: 0.79)，但差0.02的AUC你覺得好判讀嗎？不過大家真的覺得AUC好判讀嗎？(簡單解：AUC代表的是在所有可能的敏感度之下平均的特異度，或是在所有可能的特異度之下平均的敏感度，有簡單嗎？)不過他們當時發展的邏輯，就是要一個在第三世界國家都可以用不需要抽血就可以進行的Screening tool！(謎之音：台灣算是已開發還是開發中國家？)而且，有沒有符合SIRS的治療有差嗎？有沒有符合SOFA/qSOFA應該就有差了吧？ ●元不過換個角度來想，其實qSOFA的發展也是為了彌補使用SOFA score評估敗血症病患時過於冗長且需等候抽血檢驗結果的缺陷。在急診未嘗不是個簡單、快速的篩檢工具。不過qSOFA可能還是會忽略一些敗血症併器官衰竭的狀況，例如：缺氧、腎衰竭、凝血功能異常以及高膽紅素血症⁴。 ◆甫那鍾醫師，你支持跟Dear SIRS說分手嗎？ ●元我還不太想跟他分手耶，要談談各自的理由嗎？ ◆甫好啊，首先，我們可以看看比利時重症大師J-L Vincent⁴的一篇評論，他點出了運用「bad infection」概念做出來的SIRS，在二十年來的應用，產生了流行病學上發生率增加的假象，跟隨的是可能的死亡率減少的不實觀察。他認為SIRS太過敏感，而且特異度也不夠，而他支持使用qSOFA作為一個screening tool，雖然我也不認為qSOFA的低敏感度適合來做screening的工具。我知道你找了不少文獻出來，要談談這些文獻的內容嗎？ SIRS和qSOFA對於急診室感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？ ●元 •我們先來談談SIRS和qSOFA對於急診室感染病人器官衰竭及死亡率的相關性：根據一篇刊登在著名期刊Chest的澳洲前瞻性研究，該研究分析了8871名急診感染病患，結果顯示，SIRS和qSOFA對於感染病人器官衰竭有差不多的鑑別能力，AUC分別為0.72以及0.73⁵。另外在沒有器官衰竭的感染病患中，SIRS與器官衰竭和死亡率有較高的相關性，其相對風險relative risk(RR)分別為3.5及3.2⁵。 •而qSOFA相對於SIRS，則有較好的院內死亡預測能力，AUROC分別為0.8及0.65⁶。不過qSOFA雖然對於器官衰竭有較高的特異度，其敏感度卻只有29.7%，相對地，SIRS的敏感度則高達96.1%⁵。 •最後我們挑出SIRS和qSOFA的小圈圈，綜觀來比較sepsis-2和sepsis-3。雖然兩者敗血症器官衰竭病患的死亡率是差不多的(12.5%&11.4%)，sepsis-2敗血症器官衰竭的病患則是與死亡率有較高的相關性⁵。因此，對於急診來說，在新的sepsis-3指引中，包括SOFA、qSOFA，還有許多改進、修正的空間。而在這些項目修正及改進之前貿然捨棄SIRS，將是一個重大的錯誤啊！ ◆甫 •這個例子很有趣，代表的是外部驗證的失敗，也就是不要只相信一個研結果啊！不過要看的當然就是把所有研究結果統合分析的最終結果，我們下面有找到一個熱騰騰也登在Chest的系統性回顧統合分析來打臉，結果發現只有他們還另一個「四月」醫師在2016⁷年做的研究是這樣的發現。至於要不要相信統合分析的結果，各位看倌請繼續看下去吧！ •另外也可以討論的一件事，就是AUC一樣代表的意義為何？其實大家都知道這兩個工具的敏感度和特異度還是很不同的，怎麼去用它們，就要了解工具特性和前測機率，才會用的對用的準啊！ SIRS和qSOFA對於加護病房感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？ ●元 •我們接下來再來看看SIRS和qSOFA對於加護病房感染病人器官衰竭及死亡率的相關性。根據一項紐西蘭及澳洲的大型回溯性研究，該研究包含了紐澳地區182所加護病房，共184875位病人⁸，結果顯示SOFA score對於加護病房內感染病患的死亡率有較好的預測能力，AUROC為0.75；而相對的SIRS以及qSOFA的AUROC則分別為0.58以及0.60⁸，兩者相差0.2，可說是不相上下。 •另外若比較SOFA、SIRS、qSOFA加護病房內感染病患死亡或住院天數大於三天的相關性，SOFA score的AUROC(0.736)仍是遙遙領先SIRS和qSOFA，SIRS和qSOFA的AUROC卻是在伯仲之間：0.609以及0.606⁸。 •因此在加護病房內SOFA score在醫療發達的國家或許是一個不錯的敗血症死亡預測評估工具，然而在醫療資源匱乏的「第三世界」國家，SOFA score無法執行時，SIRS和qSOFA擁有幾乎相同的死亡率預測能力。 ◆甫這也是很有趣的發現，當初在美德聯手的研究就說qSOFA在ICU表現不好了，使用的場域是在前線急診的setting，老師在說有沒有聽呢？果然沒有聽結果考得就不好啊，那0.6的AUC不是跟丟銅板差不多了？在ICU就好好算SOFA啊，這我們台灣應該還可以考慮請核刪委員高抬貴手吧！ SIRS和qSOFA對於加護病房外感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？ ●元 •看完了急診以及加護病房的一些統計資料後，我們來談談加護病房以外，也就是急診和病房的分析。根據一篇樣本數較小的回溯性文獻顯示，在所有轉入加護病房前的152位感染病人中(其中包含急診及病房)，院內死亡的鑑別能力是qSOFA遠勝SIRS，兩者的AUROC分別為0.74及0.59⁹。不過這個研究是使用一個轉入加護病房前的資料庫(Weill Cornell Medicine Registry and Biobank)，病人需簽署同意書同意後才能納入資料庫中，加上樣本數偏少，這些因素都很有可能造成選擇性偏差，影響實驗的結果。因此此篇文獻的結論是存疑的。 •另外在一個美國的回溯性研究，分析2008-2016年間所有加護病房外的感染病患，該研究分析比較qSOFA、Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)、Modified Early Warning Score(MEWS)和National Early Warning Score(NEWS)對於院內死亡的鑑別能力。結果顯示NEWS有最高的AUROC 0.77，而MEWS、qSOFA以及SIRS分別為0.73、0.69、 0.65¹⁰。不過這篇研究有一個有趣的結論，大部分符合SIRS ≥2的感染病患將在17小時後轉入加護病房或是死亡；而相對的qSOFA ≥2則可預測感染病患在5小時後轉入加護病房或是死亡。這間接顯示，SIRS≥2可以較qSOFA≥2提早12小時預測感染病人病情的惡化或死亡¹⁰。因此針對加護病房外，對於死亡率的間別能力帳面上看似qSOFA較佳，不過SIRS≥2將可提早預測感染病患病情的惡化及死亡。 ◆甫謝謝鍾醫師找出這篇研究，不過我有個小小的意見，就是拿SIRS、qSOFA跟NEWS/MEWS比有點不公平啊，前兩個是三和四個項目組成的criteria，而後兩個六和七個項目組成的，愈多的項目在ROC上的點愈多，cover的AUC就可能愈大啊！另外當然愈少的項目有好記且易在bedside使用的優點，但在現今手持裝置方便使用的年代，不見得一定要人腦才能使用喔！還有就是他的組合式預後：死亡或轉ICU不是很好解讀，這兩個劃上等號不是太好吧？大家在看文獻的時候要留意這部份喔！這幾年Sepsis 3.0推出後又炒熱了這個敗血症定義的難題，是兵家必爭之地，頂級期刊爭相刊登這些有點怪怪的論點，不要看到重症第一名的BLUE journal就直接相信他喔！關於SIRS和qSOFA的敏感性和特異性 ●元 •SIRS和qSOFA的敏感性和特異性的問題應該是最值得討論的一個議題。前面也有稍微提到SIRS的高敏感性和qSOFA的高特異性。Vincent JL大師也有提到，急診感染病患qSOFA ≥2對於器官衰竭和死亡率的辨識有很高的特異度，分別為96.1%和91.3%，然而敏感度卻異常的低，29.7%和49.1%；相對的，SIRS ≥2對於急診感染病患的器官衰竭以及死亡辨識，敏感度則為72.1％和76.7%¹。另一篇挪威急診感染病患的回溯性研究更進一步點出qSOFA對於死亡預測的低敏感度32%¹¹。最後AJEM一篇200名急診感染病患的小品文獻指出對於敗血症的預測，SIRS敏感度高達95%，而qSOFA只有58%¹²。 •前面文中也有提到，qSOFA的三個評估項目容易忽略一些特定的敗血症器官衰竭狀況，例如：缺氧、腎衰竭、凝血功能異常以及高膽紅素血症。因此，Vincent JL大師分別依照sepsis-2及sepsis-3 criteria篩選出急診感染及敗血症的病患⁴，結果發現在sepsis-2族群(panel A)用SIRS篩選時，沒被SIRS篩選出來的感染病患(橘色圓形裸露區塊)相對較少，然而在sepsis-3族群(panel B)用qSOFA評估病人時，沒被qSOFA篩選出來的感染病患則明顯增加！ •在急診，我們應該需要的是高敏感度的工具，雖然SIRS特異度不高，可能造成醫療資源浪費之虞，其高敏感性讓我們不易錯過重症病人，並及時給予適當的治療和動向。這是一個寧可錯殺100不可放過1人的概念。 ◆甫其實還是跟上面一樣的問題，SIRS了以後然後so what呢？有SIRS沒SIRS有改變你的臨床practice嗎？最新的systematic review & meta-analysis ¹³ ◆甫 •先說結論： ★診斷敗血症敏感度sepsis sensitivity: SIRS>qSOFA ★診斷敗血症特異度Diagnosis of infection specificity: qSOFA>SIRS ★預測死亡發生: qSOFA>SIRS •嘿嘿，這篇在上個月剛推出在Chest熱騰騰的文章，收錄了十個研究分析了二十三萬個病人的資料。在我把它Po到臉書後，馬上就有好朋友勝文兄和達叔熱烈的討論了，看一下他們怎樣回應： •這個巴西人搶快的研究有幾個問題，首先是他用的方法沒辦法pool出sensitivity和specificity，所以你看那兩個Forest plots就很難解讀，而且沒辦法評估publication bias。再來是他有100%的I²，代表收錄研究的異質性太高，我就遇過reviewer直接認為這樣不該做Meta-analysis把你退稿的。他收的文章裡有在院前做的¹⁴，有在歐洲跨國做的⁶，還有我們台灣之光Henry Wang指導用中風REGARDS¹⁵世代研究做的，如果我是reviewer一定好好酸他們一下…(註：至於gold standard的問題是有人試著用latent class analysis來分析的) •還有應用的方式，不一定只能用≥2做qSOFA的閾值。去年在一篇JCC¹⁶的韓國研究，就嘗試使用≥1(或>0)來做閾值。結果他們發現qSOFA的敏感度提昇到75%，但是特異度下降到82%了。如果你真的要提昇敏感度，那把SIRS也拉下水來混搭也是一種辦法。 ●元陳醫師，你的意思是混搭混用？ ◆甫是啊，就是實證醫學的精神，端看你的前測機率，和你想要用的場域囉！結語 ◆甫小小結語一下，證據累積的還不夠多，勝負還不是定論。如果你有不同的用途，就試試不同的閾值或混搭在不同場域使用吧！另外我們應該要更有志氣地往制定新的敗血症定義！ ●元現在說分手言之過早，兩者互有利弊也各有所長，正如同陳醫師所說，或許該因地制宜，各取所長，才是正確之道！參考文獻 1.Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22(7):707-710. 2.Vincent JL, Mendonça AD, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998;26(11):1793-800. 3.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, MD, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801–810. 4.Vincent JL, Martin GS, Levy MM. qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis. Crit Care 2016;20(1):210. 5.Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, et al. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction. CHEST 2017;151(3):586-596. 6.Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic Accuracy of sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA 2017;317(3):301-308. 7.April MD, Aguirre J, Tannenbaum LI, et al. Sepsis Clinical Criteria in Emergency Department Patients Admitted to an Intensive Care Unit: An External Validation Study of Quick Sequential Organ Failure Assessment. J Emerg Med 2017;52(5):622-631. 8.Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA 2017;317(3):290-300. 9.Finkelsztein EJ, Jones DS, Ma KC, et al. Comparison of qSOFA and SIRS for predicting adverse outcomes of patients with suspicion of sepsis outside the intensive care unit. Crit Care 2017;21(1):73. 10.Churpek MM, Snyder A, Han X , et al. 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A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis.(in press) Chest 2017. 14.Dorsett M, Kroll M, Smith CS, et al. qSOFA Has Poor Sensitivity for Prehospital Identification of Severe Sepsis and Septic Shock. Prehosp Emerg Care 2017;21(4):489-497. 15.Donnelly JP, Safford MM, Shapiro NI, et al. Application of the Third International Consensus Definitions for Sepsis (Sepsis-3) Classification: a retrospective population-based cohort study. Lancet Infect Dis 2017; 17(6):661-670. 16.Park HK, Kim WY, Kim MC, et al. Quick sequential organ failure assessment compared to systemic inflammatory response syndrome for predicting sepsis in emergency department. J Crit Care 2017;42:12-17. 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010102回上頁

敗血症新指南，Dear SIRS 是該說分手的時候嗎？

陳冠甫¹

鍾睿元²

¹基隆長庚急診醫學科

²國泰綜合醫院急診醫學科

前言

◆陳冠甫(甫) 鍾醫師您好啊，最近有個很熱門的話題，就是該不該跟Dear SIRS說分手了，您有了解嗎？

●鍾睿元(元) 講SIRS就像是要講歷史故事一樣，要回到我還在小學一年級那年…

內容

SIRS criteria的歷史

●元 1992年由American College of Chest Physicians(ACCP)和Society of Critical Care Medicine(SCCM)共同提出systemic inflammatory response syndrome(SIRS)的定義。制定SIRS的原意在於定義感染或非感染來源所造成的臨床生理反應。Sepsis定義為當病人符合兩項或兩項以上SIRS criteria，並因感染或疑似感染導致SIRS為敗血症。

◆甫其實學者提出，當年制定這樣的標準，一開始是為了研究用途，而非臨床實用目的。也因為如此，定出的是高度敏感但不特異的標準，我想大家在臨床上的感覺也是如此。

SOFA score的歷史

●元 1994年在法國巴黎舉辦¹的歐洲重症醫學會(European society of intensive medicine)提出了敗血症引發器官衰竭分數(sepsis-related organ failure assessment score)，簡稱SOFA分數。此分數顧名思義為一個以定量、客觀方式評估敗血症病人器官衰竭情況的臨床評估工具。然而，SOFA分數並不只是用以拿來評估敗血症病人之預後，而是進一步用來形容描述敗血症重症病患的各項系列性的併發症。

◆甫是啊，所以後來就改名為Sequential organ failure assessment score^1,2了。在長庚體系的ICU裡，APACHE II是出入ICU評一次，SOFA則是要求每兩天評估。其中一個原因，是SOFA還算好評估的；我們目前在進行的Sepsis cohort也是用電子病歷抓取入院之後每小時的SOFA來評估。

●元 2016年SCCM和ESICM 針對³敗血症病人的診斷標準做了進一步的闡述。學者們先是比較了SIRS、Logistic Organ Dysfunction System(LODS)和SOFA分數，對於敗血症病人器官衰竭嚴重程度的評估。經過詳細的分析統計以及討論後，學者們認為SOFA分數勝出。

◆甫我們自己也發現，SOFA的線性關係還是很明顯，但就算不用SOFA，只有器官衰竭的數目來看，還是線性相關…

qSOFA的崛起

◆甫是在一個十五萬人次疑似感染症³在美國和德國做的研究，只有4%死亡率這樣相對輕症的族群中發展出來的。一開始就知道在ICU的表現會比較不好[area under the receiver operating characteristic curve( AUC): 0.66vs.急診: 0.81]，甚至在急診的表現還比SOFA好！(AUC of SOFA: 0.79)，但差0.02的AUC你覺得好判讀嗎？不過大家真的覺得AUC好判讀嗎？(簡單解：AUC代表的是在所有可能的敏感度之下平均的特異度，或是在所有可能的特異度之下平均的敏感度，有簡單嗎？)不過他們當時發展的邏輯，就是要一個在第三世界國家都可以用不需要抽血就可以進行的Screening tool！(謎之音：台灣算是已開發還是開發中國家？)而且，有沒有符合SIRS的治療有差嗎？有沒有符合SOFA/qSOFA應該就有差了吧？

●元不過換個角度來想，其實qSOFA的發展也是為了彌補使用SOFA score評估敗血症病患時過於冗長且需等候抽血檢驗結果的缺陷。在急診未嘗不是個簡單、快速的篩檢工具。不過qSOFA可能還是會忽略一些敗血症併器官衰竭的狀況，例如：缺氧、腎衰竭、凝血功能異常以及高膽紅素血症⁴。

◆甫那鍾醫師，你支持跟Dear SIRS說分手嗎？

●元我還不太想跟他分手耶，要談談各自的理由嗎？

◆甫好啊，首先，我們可以看看比利時重症大師J-L Vincent⁴的一篇評論，他點出了運用「bad infection」概念做出來的SIRS，在二十年來的應用，產生了流行病學上發生率增加的假象，跟隨的是可能的死亡率減少的不實觀察。他認為SIRS太過敏感，而且特異度也不夠，而他支持使用qSOFA作為一個screening tool，雖然我也不認為qSOFA的低敏感度適合來做screening的工具。我知道你找了不少文獻出來，要談談這些文獻的內容嗎？

SIRS和qSOFA對於急診室感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？

●元

•我們先來談談SIRS和qSOFA對於急診室感染病人器官衰竭及死亡率的相關性：根據一篇刊登在著名期刊Chest的澳洲前瞻性研究，該研究分析了8871名急診感染病患，結果顯示，SIRS和qSOFA對於感染病人器官衰竭有差不多的鑑別能力，AUC分別為0.72以及0.73⁵。另外在沒有器官衰竭的感染病患中，SIRS與器官衰竭和死亡率有較高的相關性，其相對風險relative risk(RR)分別為3.5及3.2⁵。

•而qSOFA相對於SIRS，則有較好的院內死亡預測能力，AUROC分別為0.8及0.65⁶。不過qSOFA雖然對於器官衰竭有較高的特異度，其敏感度卻只有29.7%，相對地，SIRS的敏感度則高達96.1%⁵。

•最後我們挑出SIRS和qSOFA的小圈圈，綜觀來比較sepsis-2和sepsis-3。雖然兩者敗血症器官衰竭病患的死亡率是差不多的(12.5%&11.4%)，sepsis-2敗血症器官衰竭的病患則是與死亡率有較高的相關性⁵。因此，對於急診來說，在新的sepsis-3指引中，包括SOFA、qSOFA，還有許多改進、修正的空間。而在這些項目修正及改進之前貿然捨棄SIRS，將是一個重大的錯誤啊！

◆甫

•這個例子很有趣，代表的是外部驗證的失敗，也就是不要只相信一個研結果啊！不過要看的當然就是把所有研究結果統合分析的最終結果，我們下面有找到一個熱騰騰也登在Chest的系統性回顧統合分析來打臉，結果發現只有他們還另一個「四月」醫師在2016⁷年做的研究是這樣的發現。至於要不要相信統合分析的結果，各位看倌請繼續看下去吧！

•另外也可以討論的一件事，就是AUC一樣代表的意義為何？其實大家都知道這兩個工具的敏感度和特異度還是很不同的，怎麼去用它們，就要了解工具特性和前測機率，才會用的對用的準啊！

SIRS和qSOFA對於加護病房感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？

●元

•我們接下來再來看看SIRS和qSOFA對於加護病房感染病人器官衰竭及死亡率的相關性。根據一項紐西蘭及澳洲的大型回溯性研究，該研究包含了紐澳地區182所加護病房，共184875位病人⁸，結果顯示SOFA score對於加護病房內感染病患的死亡率有較好的預測能力，AUROC為0.75；而相對的SIRS以及qSOFA的AUROC則分別為0.58以及0.60⁸，兩者相差0.2，可說是不相上下。

•另外若比較SOFA、SIRS、qSOFA加護病房內感染病患死亡或住院天數大於三天的相關性，SOFA score的AUROC(0.736)仍是遙遙領先SIRS和qSOFA，SIRS和qSOFA的AUROC卻是在伯仲之間：0.609以及0.606⁸。

•因此在加護病房內SOFA score在醫療發達的國家或許是一個不錯的敗血症死亡預測評估工具，然而在醫療資源匱乏的「第三世界」國家，SOFA score無法執行時，SIRS和qSOFA擁有幾乎相同的死亡率預測能力。

◆甫這也是很有趣的發現，當初在美德聯手的研究就說qSOFA在ICU表現不好了，使用的場域是在前線急診的setting，老師在說有沒有聽呢？果然沒有聽結果考得就不好啊，那0.6的AUC不是跟丟銅板差不多了？在ICU就好好算SOFA啊，這我們台灣應該還可以考慮請核刪委員高抬貴手吧！

SIRS和qSOFA對於加護病房外感染病人器官衰竭及死亡率的相關性？

●元

•看完了急診以及加護病房的一些統計資料後，我們來談談加護病房以外，也就是急診和病房的分析。根據一篇樣本數較小的回溯性文獻顯示，在所有轉入加護病房前的152位感染病人中(其中包含急診及病房)，院內死亡的鑑別能力是qSOFA遠勝SIRS，兩者的AUROC分別為0.74及0.59⁹。不過這個研究是使用一個轉入加護病房前的資料庫(Weill Cornell Medicine Registry and Biobank)，病人需簽署同意書同意後才能納入資料庫中，加上樣本數偏少，這些因素都很有可能造成選擇性偏差，影響實驗的結果。因此此篇文獻的結論是存疑的。

•另外在一個美國的回溯性研究，分析2008-2016年間所有加護病房外的感染病患，該研究分析比較qSOFA、Systemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)、Modified Early Warning Score(MEWS)和National Early Warning Score(NEWS)對於院內死亡的鑑別能力。結果顯示NEWS有最高的AUROC 0.77，而MEWS、qSOFA以及SIRS分別為0.73、0.69、 0.65¹⁰。不過這篇研究有一個有趣的結論，大部分符合SIRS ≥2的感染病患將在17小時後轉入加護病房或是死亡；而相對的qSOFA ≥2則可預測感染病患在5小時後轉入加護病房或是死亡。這間接顯示，SIRS≥2可以較qSOFA≥2提早12小時預測感染病人病情的惡化或死亡¹⁰。

因此針對加護病房外，對於死亡率的間別能力帳面上看似qSOFA較佳，不過SIRS≥2將可提早預測感染病患病情的惡化及死亡。

◆甫謝謝鍾醫師找出這篇研究，不過我有個小小的意見，就是拿SIRS、qSOFA跟NEWS/MEWS比有點不公平啊，前兩個是三和四個項目組成的criteria，而後兩個六和七個項目組成的，愈多的項目在ROC上的點愈多，cover的AUC就可能愈大啊！另外當然愈少的項目有好記且易在bedside使用的優點，但在現今手持裝置方便使用的年代，不見得一定要人腦才能使用喔！還有就是他的組合式預後：死亡或轉ICU不是很好解讀，這兩個劃上等號不是太好吧？大家在看文獻的時候要留意這部份喔！這幾年Sepsis 3.0推出後又炒熱了這個敗血症定義的難題，是兵家必爭之地，頂級期刊爭相刊登這些有點怪怪的論點，不要看到重症第一名的BLUE journal就直接相信他喔！

關於SIRS和qSOFA的敏感性和特異性

●元

•SIRS和qSOFA的敏感性和特異性的問題應該是最值得討論的一個議題。前面也有稍微提到SIRS的高敏感性和qSOFA的高特異性。Vincent JL大師也有提到，急診感染病患qSOFA ≥2對於器官衰竭和死亡率的辨識有很高的特異度，分別為96.1%和91.3%，然而敏感度卻異常的低，29.7%和49.1%；相對的，SIRS ≥2對於急診感染病患的器官衰竭以及死亡辨識，敏感度則為72.1％和76.7%¹。另一篇挪威急診感染病患的回溯性研究更進一步點出qSOFA對於死亡預測的低敏感度32%¹¹。最後AJEM一篇200名急診感染病患的小品文獻指出對於敗血症的預測，SIRS敏感度高達95%，而qSOFA只有58%¹²。

•前面文中也有提到，qSOFA的三個評估項目容易忽略一些特定的敗血症器官衰竭狀況，例如：缺氧、腎衰竭、凝血功能異常以及高膽紅素血症。因此，Vincent JL大師分別依照sepsis-2及sepsis-3 criteria篩選出急診感染及敗血症的病患⁴，結果發現在sepsis-2族群(panel A)用SIRS篩選時，沒被SIRS篩選出來的感染病患(橘色圓形裸露區塊)相對較少，然而在sepsis-3族群(panel B)用qSOFA評估病人時，沒被qSOFA篩選出來的感染病患則明顯增加！

•在急診，我們應該需要的是高敏感度的工具，雖然SIRS特異度不高，可能造成醫療資源浪費之虞，其高敏感性讓我們不易錯過重症病人，並及時給予適當的治療和動向。這是一個寧可錯殺100不可放過1人的概念。

◆甫其實還是跟上面一樣的問題，SIRS了以後然後so what呢？有SIRS沒SIRS有改變你的臨床practice嗎？

最新的systematic review & meta-analysis ¹³

◆甫

•先說結論：

★診斷敗血症敏感度sepsis sensitivity: SIRS>qSOFA

★診斷敗血症特異度Diagnosis of infection specificity: qSOFA>SIRS

★預測死亡發生: qSOFA>SIRS

•嘿嘿，這篇在上個月剛推出在Chest熱騰騰的文章，收錄了十個研究分析了二十三萬個病人的資料。在我把它Po到臉書後，馬上就有好朋友勝文兄和達叔熱烈的討論了，看一下他們怎樣回應：

•這個巴西人搶快的研究有幾個問題，首先是他用的方法沒辦法pool出sensitivity和specificity，所以你看那兩個Forest plots就很難解讀，而且沒辦法評估publication bias。再來是他有100%的I²，代表收錄研究的異質性太高，我就遇過reviewer直接認為這樣不該做Meta-analysis把你退稿的。他收的文章裡有在院前做的¹⁴，有在歐洲跨國做的⁶，還有我們台灣之光Henry Wang指導用中風REGARDS¹⁵世代研究做的，如果我是reviewer一定好好酸他們一下…(註：至於gold standard的問題是有人試著用latent class analysis來分析的)

•還有應用的方式，不一定只能用≥2做qSOFA的閾值。去年在一篇JCC¹⁶的韓國研究，就嘗試使用≥1(或>0)來做閾值。結果他們發現qSOFA的敏感度提昇到75%，但是特異度下降到82%了。如果你真的要提昇敏感度，那把SIRS也拉下水來混搭也是一種辦法。

●元陳醫師，你的意思是混搭混用？

◆甫是啊，就是實證醫學的精神，端看你的前測機率，和你想要用的場域囉！

結語

◆甫小小結語一下，證據累積的還不夠多，勝負還不是定論。如果你有不同的用途，就試試不同的閾值或混搭在不同場域使用吧！另外我們應該要更有志氣地往制定新的敗血症定義！

●元現在說分手言之過早，兩者互有利弊也各有所長，正如同陳醫師所說，或許該因地制宜，各取所長，才是正確之道！

參考文獻

1.Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure: On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22(7):707-710.

2.Vincent JL, Mendonça AD, Cantraine F, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med 1998;26(11):1793-800.

3.Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, MD, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801–810.

4.Vincent JL, Martin GS, Levy MM. qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis. Crit Care 2016;20(1):210.

5.Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, et al. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction. CHEST 2017;151(3):586-596.