郭庭彰 

新鴻遠診所

       高齡病患是發生藥物相關不良事件的高風險族群。與年輕族群相比，高齡族群通常服用更多藥物、有更多共病，同時對藥物有不同之生理學與藥理學的反應。再者，「正常」的老化生理經常導致藥物的代謝改變，以及對「正常」藥物劑量出現有問題的反應。高齡族群屬於多重用藥之高危險群，因此對於某些藥物需要適當的注意；例如處方ACEi藥物，於剛開始治療的一週內，需要檢驗血清鉀離子濃度與腎功能；例如處方anticholinergics藥物，需要注意瞻妄、排尿困難與低血壓等症狀。

多重用藥(polypharmacy)的定義

多重用藥可以視為老年症候群，雖然有些學者持不同意見，主因是它的定義並不統一，甚至一些臨床研究發現不同種藥物的合併治療對於疾病的控制可能更有效，例如高血壓的控制可以採用藥物合併治療法。形成多重用藥的因素很多，製藥產業開發新藥上市與市場行銷會影響醫師多開立藥物，但是新藥上市的人體臨床試驗常常排除許多共病的高齡病患，我們須認真思考這些藥物處方在高齡身上的適當性；另外高齡患者的多重症狀、多重疾病、自行服用非處方藥物與多重專科醫師診治，也會導致多重用藥的發生。那麼「多重用藥」的定義是什麼? 各個研究對於多重用藥的定義並不一致，基本上我們可以分成兩大類來定義：

第一類是依據藥物的數目來定義，使用4種或5種以上藥物稱多重用藥(高齡急診準則定義>5種藥物)；在長期照護機構的研究中甚至定義超過10種藥物才是多重用藥。若一位病患使用多種藥物，而每一種藥物都有它相對應的適應症，此時可以根據病患目前的疾病狀況來評估藥物確為適當性，稱為「合理性的多重用藥」。

第二類是依據藥物的使用是否符合臨床適應症來定義，使用藥物種類多於疾病適應症，即使只有一種藥物無適應症即視為多重用藥。

多重用藥病患的評估與處理原則

病史與用藥史

開立處方前需要評估與回顧高齡病患的病史、藥物過敏及不良反應與用藥史，取得正確診斷，設定治療目標，列出相對應藥物的適應症與藥物劑量，包括處方藥、非處方藥、中草藥或健康食品，搭配非藥物的介入方式，並且衛教正確的用藥知識。若相對應藥物之適應症已經不存在，應停用此藥物，但有些藥物不可以突然停藥，須注意停藥後的physiological withdrawal reaction，例如抗癲癇藥物、抗憂鬱藥物、巴金森氏症藥物、抗精神病藥物、鎮靜安眠藥物與類固醇。

評估藥物適當性的準則

許多國家都發展出用來減少潛在不適當用藥的準則來協助醫護人員評估藥物的適當性，這些準則可以分為兩大類: 概括性準則與條列式準則。

概括性準則(implicit criteria)：系統性對病患正在使用的每一種藥物進行評估，判斷每一種藥物的適當性，是否需要使用。例如藥物適當性指標(medication appropriateness  index, MAI)。

條列式準則(explicit criteria)：最常被使用的是Beers準則(Beers criteria)與Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions(STOPP)。西元1991年Mark Beers 醫師等人經由整合專家共識訂定出Beers準則，此臨床工具的目標是減少高齡病患接觸「潛在不適當用藥」（potentially inappropriate medications, PIMs），以增進高齡病患的照護。Beers準則可看成是找出在高齡病患風險大於益處的藥物指南。需要注意的是，在台灣急診醫學會急診高齡照護工作小組的共識是: Beers準則的使用不可以運用於法律上處罰的方式 (Beers criteria不能用於法律訴訟)。例如氫離子幫浦阻斷劑建議不要使用超過8週，但是若臨床判斷需要延長處方開立時間或個別病患的臨床需求與病情控制需要時候，應該因個別病況而定，也就是好處大於壞處時候，條列式準則所列出來的藥物仍然可以使用，且不可以運用於法律上處罰的判決依據。另外，病患接受臨終照護或安寧緩和照護，條列式準則所列出來的藥物也可以使用。筆者在美國進修時，指導教授曾說Beers criteria並不完全適合台灣，因為台灣會使用日本的藥物，而美國有些藥物在台灣沒有上市，引用Beers criteria時候讀者需要特別注意國際間藥品差異這一點。在台灣本土性研究文章回顧中，常被使用的潛在不適當用藥種類有anti-histamine、anti-cholinergics、non-steroidal anti-inflammatory drugs、與benzodiazepine等藥物。(註: American Geriatrics Society使用Beers準則)

針對老年病患開立藥物的原則

1.   每次處方新的藥物時，從最低的劑量開始，視病患對藥物的耐受性來調整或慢慢增加劑量以達到療效(start low and go slow)。

2.   依據病患的肝腎功能以調整合適的藥物劑量，對於體重瘦小的老年人需要注意估算的腎絲球過濾率(estimated glomerular filtration rate)。

3.   必須確定處方的每一種藥物都有合理的適應症(indication)，儘量尋找一種藥物可以同時治療兩種以上的病況。

4.   儘量減少處方療效不明確的藥物，例如制酸劑。

5.   儘量不要處方一種藥物來治療另一種藥物的副作用(串聯性投藥：prescribing cascade)，應是尋找其替代藥物或考慮停用原藥物。

6.   儘量減少藥物的種類、總數與每天服用的次數。

7.   注意藥物的交互作用(drug-drug interaction)，常規性使用MicroMedex藥物資料庫來查詢藥物的交互作用。

8.   使用潛在性不適當用藥準則來減少處方這類不適當藥物。

9.   如果目前處方達不到治療目標，應先了解服用藥物的順從性，而非增加劑量或換藥物。

10. 照護轉銜時，必須回顧長期用藥，並且依據病情調整藥物。

多重用藥對高齡病患的健康影響包括增加藥物不良反應(adverse drug reaction)的風險、減少處方用藥的順從性、增加藥物交互作用的風險、增加健康照護的費用、與增加老年症候群的風險。急診醫師應謹慎處方藥物、回顧用藥史、注意藥物療效與不良反應，同時運用藥物適當性評估工具。綜合以上可以了解高齡藥物處理是非常複雜且耗時的，未來我們希望急診能引進AI技術以強化高齡藥物處理，期能減少高齡多重用藥造成的諸多問題。

參考文獻

1. Jeffrey B.Halter, et al. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed.New York: McGraw-Hill Education, 2017: 161-162, 347-360.

2. 陳人豪等編: 老年醫學急性照護。台北: 合記圖書出版社，2020: 120-128。

3. 陳慶餘等編: 老年病症候群。台北: 合記圖書出版社，2020: 237-256。

4. 郭庭彰譯: 高齡藥物管理。黃建程等譯，高齡急診準則。台北: 台灣急診醫學會，2020:35-50。