台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第一期面對~急診室的病人安全通報本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第一期刊登日期：2024/02/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070111回上頁面對~急診室的病人安全通報徐毓嶸中國醫藥大學附設醫院在繁忙的急診室，每一刻都在上演著生死攸關的戲碼。病人安全，作為這一切的核心，承載著急診醫療人員的責任與使命。在高壓力與快節奏的環境下，病人的風險顯得尤為突出，從藥物錯誤、診斷延遲、治療缺誤到護理過失…，無論導因為系統或人為，每一個小錯誤都可能導致不可逆轉的後果。然而，正是面對這些挑戰，急診的醫療團隊不斷致力於尋找改進病人安全的方法，從而保障每一位病人能夠獲得最安全、最有效的急救照護。 WHO對於病人安全事件patient safety incident (PSIs) 的定義是「一件可能導致或已經導致病人發生非必要傷害的事件或情境」。在WHO 2021-2030年的全球病人安全行動計畫書中提到：高收入國家估計約有十之一的患者在接受醫療照護時會出現不良事件；也再次強調「Do no Harm」的原則與願景。了解PSIs的分類可提升醫療人員對病人安全的認知並從事件中學習[Fig 1]。實行多年的病人安全通報系統，除了協助機構由警訊監測臨床照護品質，也成為學習與改善品質的基礎。各醫院都有病安通報路徑的建置，衛福部亦設有「台灣病人安全資訊網」，強化醫療照護者與使用者的安全認知。以台灣過往的通報案例統計PSIs發生地點相對次數來看，發生在急診室的比例約為7~8%。而根據文獻統計，有6~8.5%的急診病人遭遇PSIs，其中36~71%是可以預防的[1]。急診候診時間、停留時間、品質監測的指標項目和診斷類別因素等因子影響了急診發生PSIs的潛在風險[2]。透過針對這些風險因子的系統干預措施，可以顯著降低PSI的發生，進而增進急診病人安全。急診採取了多種策略來應對，包括引入新的醫療技術、有效率的電子病歷系統、給藥系統的安全設定…等；而持續的醫護人員培訓和教育，特別是在急診情境下的決策制定和風險管理方面，也是提升病人安全的關鍵。然而，即使有了這些策略和工具，實現病人安全的目標仍面臨著諸多挑戰。急診資源的限制、高壓緊縮的氛圍、多團隊之間的溝通障礙以及正當安全文化的缺乏，都是必須克服的問題，能夠有效地偵測通報與正向面對PSIs方能從中學習，得到病人、個人與部門三贏的成果。因此，除了技術和能力的提升外，建立正向面對PSI的文化，對於防止未來事件的發生至關重要。近年相關研究的進展為急診病人安全帶來了希望。急診觸發工具Emergency Department Trigger Tool的開發和應用，改變了依賴自主通報的單一通報途徑，提高了PSIs偵測的效率和準確性[3, 4]。這些工具通過自動識別潛在安全問題，使得醫護人員能夠及時介入，從而預防問題的發生或進一步惡化。此外，強化跨領域合作也被證明能夠促進溝通和團隊工作。透過這些創新策略的實施，許多急診已成功減少了PSIs的發生，也為其他醫療機構提供了可行的模範[5]。面對未來，提高急診病人安全將需要不斷的創新和研究。而台灣是否願意投入資源導入trigger tool模式的PSI偵測工具來從病人與自己所暴露的風險中學習與改善是當權推動者可以思考的。未來的方向可能包括利用人工智慧來預測和預防潛在的安全事件，以及開發個別化的醫療方案來滿足不同風險暴露的病人族群所需以減少安全事件。此外加強病人與醫療團隊之間的溝通，也是提高病人安全的一個關鍵方向。結論，急診病人安全是一項持續的挑戰，需要醫療專業人員、醫療機構以及整個社會的共同努力。通過實施創新的策略和技術，加強病安文化的教育和培訓，以及促進團隊之間的合作，我們可以朝著更安全的急診醫療環境邁進。 Figure 1. Classification of patient safety incidents 參考文獻 1. Amaniyan, S., et al., Learning from Patient Safety Incidents inthe Emergency Department: A Systematic Review. J Emerg Med, 2020. 58(2): p. 234-244. 2. Alsabri, M., et al.,Analysis of Risk Factors for PatientSafety Events Occurring in the Emergency Department. J Patient Saf, 2022. 18(1): p. e124-e135. 3. Griffey, R.T., etal., Multicenter Test of an EmergencyDepartment Trigger Tool for Detecting Adverse Events. J Patient Saf, 2021. 17(8): p. e843-e849. 4. Griffey, R.T., R.M.Schneider, and A.A. Todorov, TheEmergency Department Trigger Tool: A Novel Approach to Screening for Qualityand Safety Events. Ann Emerg Med, 2020. 76(2): p. 230-240. 5. Griffey, R.T., R.M.Schneider, and A.A. Todorov, EmergencyDepartment Adverse Events Detected Using the Emergency Department Trigger Tool.Ann Emerg Med, 2022. 80(6): p.528-538. 6. 台灣病人安全通報系統2021年報、2023年季報 7. Patient safety incident reporting andlearning systems: technical report and guidance (WHO 2020) 回上頁

第七卷第一期
刊登日期：2024/02/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(1) : e2024070111回上頁

面對~急診室的病人安全通報

徐毓嶸

中國醫藥大學附設醫院

在繁忙的急診室，每一刻都在上演著生死攸關的戲碼。病人安全，作為這一切的核心，承載著急診醫療人員的責任與使命。在高壓力與快節奏的環境下，病人的風險顯得尤為突出，從藥物錯誤、診斷延遲、治療缺誤到護理過失…，無論導因為系統或人為，每一個小錯誤都可能導致不可逆轉的後果。然而，正是面對這些挑戰，急診的醫療團隊不斷致力於尋找改進病人安全的方法，從而保障每一位病人能夠獲得最安全、最有效的急救照護。

WHO對於病人安全事件patient safety incident (PSIs) 的定義是「一件可能導致或已經導致病人發生非必要傷害的事件或情境」。在WHO 2021-2030年的全球病人安全行動計畫書中提到：高收入國家估計約有十之一的患者在接受醫療照護時會出現不良事件；也再次強調「Do no Harm」的原則與願景。了解PSIs的分類可提升醫療人員對病人安全的認知並從事件中學習[Fig 1]。實行多年的病人安全通報系統，除了協助機構由警訊監測臨床照護品質，也成為學習與改善品質的基礎。各醫院都有病安通報路徑的建置，衛福部亦設有「台灣病人安全資訊網」，強化醫療照護者與使用者的安全認知。以台灣過往的通報案例統計PSIs發生地點相對次數來看，發生在急診室的比例約為7~8%。而根據文獻統計，有6~8.5%的急診病人遭遇PSIs，其中36~71%是可以預防的[1]。

急診候診時間、停留時間、品質監測的指標項目和診斷類別因素等因子影響了急診發生PSIs的潛在風險[2]。透過針對這些風險因子的系統干預措施，可以顯著降低PSI的發生，進而增進急診病人安全。急診採取了多種策略來應對，包括引入新的醫療技術、有效率的電子病歷系統、給藥系統的安全設定…等；而持續的醫護人員培訓和教育，特別是在急診情境下的決策制定和風險管理方面，也是提升病人安全的關鍵。

然而，即使有了這些策略和工具，實現病人安全的目標仍面臨著諸多挑戰。急診資源的限制、高壓緊縮的氛圍、多團隊之間的溝通障礙以及正當安全文化的缺乏，都是必須克服的問題，能夠有效地偵測通報與正向面對PSIs方能從中學習，得到病人、個人與部門三贏的成果。因此，除了技術和能力的提升外，建立正向面對PSI的文化，對於防止未來事件的發生至關重要。

近年相關研究的進展為急診病人安全帶來了希望。急診觸發工具Emergency Department Trigger Tool的開發和應用，改變了依賴自主通報的單一通報途徑，提高了PSIs偵測的效率和準確性[3, 4]。這些工具通過自動識別潛在安全問題，使得醫護人員能夠及時介入，從而預防問題的發生或進一步惡化。此外，強化跨領域合作也被證明能夠促進溝通和團隊工作。透過這些創新策略的實施，許多急診已成功減少了PSIs的發生，也為其他醫療機構提供了可行的模範[5]。

面對未來，提高急診病人安全將需要不斷的創新和研究。而台灣是否願意投入資源導入trigger tool模式的PSI偵測工具來從病人與自己所暴露的風險中學習與改善是當權推動者可以思考的。未來的方向可能包括利用人工智慧來預測和預防潛在的安全事件，以及開發個別化的醫療方案來滿足不同風險暴露的病人族群所需以減少安全事件。此外加強病人與醫療團隊之間的溝通，也是提高病人安全的一個關鍵方向。

結論，急診病人安全是一項持續的挑戰，需要醫療專業人員、醫療機構以及整個社會的共同努力。通過實施創新的策略和技術，加強病安文化的教育和培訓，以及促進團隊之間的合作，我們可以朝著更安全的急診醫療環境邁進。

Figure 1. Classification of patient safety incidents

參考文獻

1. Amaniyan, S., et al., Learning from Patient Safety Incidents inthe Emergency Department: A Systematic Review. J Emerg Med, 2020. 58(2): p. 234-244.

2. Alsabri, M., et al.,Analysis of Risk Factors for PatientSafety Events Occurring in the Emergency Department. J Patient Saf, 2022. 18(1): p. e124-e135.

3. Griffey, R.T., etal., Multicenter Test of an EmergencyDepartment Trigger Tool for Detecting Adverse Events. J Patient Saf, 2021. 17(8): p. e843-e849.

4. Griffey, R.T., R.M.Schneider, and A.A. Todorov, TheEmergency Department Trigger Tool: A Novel Approach to Screening for Qualityand Safety Events. Ann Emerg Med, 2020. 76(2): p. 230-240.

5. Griffey, R.T., R.M.Schneider, and A.A. Todorov, EmergencyDepartment Adverse Events Detected Using the Emergency Department Trigger Tool.Ann Emerg Med, 2022. 80(6): p.528-538.

6. 台灣病人安全通報系統2021年報、2023年季報

7. Patient safety incident reporting andlearning systems: technical report and guidance (WHO 2020)