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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第一期 偏鄉急診醫師之災難應變-蘭嶼衛生所之借鏡
洪鵬傑1、潘師典2 1台東縣蘭嶼衛生所 2台南市柳營奇美醫院急診醫學部 介紹 跟都會區相比，醫療資源的不足或分布不均、地理位置上的隔離、整體社區基礎建設發展的遲緩，以及較低的流行病學調查及監測等，都會使第一線在偏鄉地區工作的醫護人員面臨更多的挑戰[1]。當災難來臨時，僅能以相當「薄」的突發湧入作業能量來應變一點也不意外[1]。在現代醫療中，急診醫師已儼然成為前線醫療中至關重要的角色。然而，離島衛生所不僅會改變急診醫師的角色定位，也將變成災難醫學另類的修煉場域。 一、任務從單純急診的就診服務到多元的衛生所業務 衛生所三大業務包含了醫療服務如門診醫療、健康檢查、巡迴醫療與全天候緊急醫療，衛生保健如公衛護理、婦幼衛生、家庭計劃、衛生教育、傳染病防治、疫苗接種、社區營造、長照服務與心理健康等，以及衛生行政業務如食品衛生、衛生管理、醫政與藥政等。蘭嶼衛生所是島上唯一的醫療機構，守護著約有五千多位居民的健康。以110年度為例，僅近一成的服務量是急診醫師熟悉的緊急醫療，門診醫療佔七成五為大宗（圖一）。就醫民眾多是慢性病包含高血壓、心血管疾病、糖尿病、高血脂、慢性阻塞性肺病、腎臟病以及痛風等，以長期追蹤和健康管理需求為主。若有民眾不便前往衛生所，則以巡迴醫療的模式前往各部落探訪，甚至到個案家中提供醫療服務。然而，這部份對於急診醫師養成過程來說是相對陌生與缺乏的。2005年美國颶風卡崔娜侵襲後，有研究顯示慢性病與其相關狀況是很重要的求診原因佔24.3%，另有7.2%是藥物補充以及5.7%為了規則追蹤[2]。從培養急診醫師災難醫學的角度來看，或許偏鄉衛生所可以是種選擇來補強與知悉相關知識如慢性病照護、疾病用藥以及健保規範等。此外，在衛生保健與衛生行政方面，因平時衛生所常與衛生局有密切聯繫與業務上往來，更是能快速熟悉並執行任務。
圖一：110年度蘭嶼衛生所各類醫療服務的個案數 二、強度從醫院急診調整到第一類聯合國緊急醫療隊 第一類聯合國緊急醫療隊(WHO EMT type I)的醫療能量要求包含了白天時段的檢傷、治療緊急創傷與非創傷能力、穩定需進階照護的患者與安排轉送、基本的傳染與非傳染疾病照護能力、基本孕婦健康服務，以及提供夜間時段緊急醫療服務[3]，而這剛好就是蘭嶼衛生所的醫療日常。此外，衛生所的運作也與其整備與準備狀態包含系統、人員、物資與裝備、結構與空間相互對應如表一[3]。蘭嶼衛生所有其自成一格的看診、行政制度以及自給自足的運作模式。目前有三位西醫師、一位牙科醫師與牙科助理、八位護理師(含護士)、一位放射師、一位藥師、一位醫檢師、五位行政人員、四位長照人員，及加上配合全民健保山地離島地區醫療給付效益提稱計畫(簡稱IDS計畫)來支援的醫師與護理師搭配作業。醫護人員的住宿休息區在三樓、行政及會議區在二樓，以及急診門診服務區在一樓。目前所內床位常備有一張急救床與三張留觀床，並且每床都配有生理監視器來監測病人生命徵象的變化。在診察病患時，也能提供X光、超音波與基本血液生化等檢查，以協助醫護人員診斷與照護之參考。然而，當患者病情處於相對緊急或複雜時，將會安排轉診到更高階的醫療院所接受後續照護。醫師會依據疾病急迫性與嚴重度來選擇適當的交通工具轉送病人。目前島上有提供緊急醫療轉送的交通工具包含一般客輪、海巡防艇、民航飛機以及黑鷹直升機等後送方式，以協助患者接續進一步照護與治療。
表一：國際緊急醫療隊的量能
三、小犬颱風來襲的應變與未來整備 每年夏秋季節是蘭嶼的旅遊旺季，也是颱風較易侵襲而來的季節。衛生所不僅要注意遊客可能造成的人為災難，對於自然災難更是會謹慎防範與應對。每逢這個季節來臨，所內都會先在整備期儲備足夠的外傷相關藥品與衛材存量，如紗布、棉棒、外傷藥膏與止痛藥等，其存量較平時多約一倍左右。在常駐人力與工作分配上，所內護理師會至少有四位，並加上兩位IDS護理師以維持運作。若遇連假時則會再多一位IDS護理師支援輪值。2023年10月04日小犬颱風襲擊蘭嶼，蘭嶼遭逾17級陣風重創而災情慘重。全島電力通訊中斷、多處房屋毀損以及部分交通道路中斷，而衛生所也深受其害。停電期間，所內醫護人員先利用事先充好電的蓄電式生理監視器，以及搭配頭燈照明來照顧較嚴重之傷患如圖二，並靜待所內備援的柴油發電機發動以提供完整供電。當面對湧入的就醫傷患時，醫護人員依檢傷分類並優先處理重傷患者。若是出現兩名以上重傷患者時，則會啟動大量傷患流程、通報衛生局，並依輕中重傷分區來處置傷患。所幸當天僅有一名重傷患者，並經直升機轉送至醫院接受後續治療。而當風災逐漸平息之後，我們也透過巡迴醫療的方式實地去各部落走訪，對於不便前往衛生所就醫的民眾提供醫療服務，以維持在地之公共衛生。
圖二：全島因小犬颱風中斷電力時衛生所仍須維持醫療運作 結語 急診醫師養成過程大都是在醫院急診，在這高強度的工作環境中所培養出的抗壓適應性以及依疾病型態辨識並快速給予相對處置的行醫模式是在離島衛生所行醫的一大優勢。回想當初，身為初來乍到急診醫師的我，也是經歷離島衛生所工作一段時間的洗禮之後，才逐漸地了解當地急慢性疾病照護模式、醫療資源的有效性以及在地風土民情。熟悉之後便能因地制宜提供較全面性的醫療服務，像是在同一天內處理慢性疾病、預防保健與一般疾病問題之外，也能夠給予像是急性冠心症或嚴重外傷等急診病患一定程度的初步處置。而這樣的全面性的醫療服務也讓我成為島民值得信賴且可靠的離島醫師。 其次，醫療資源匱乏與孤立感則是另一大挑戰。因為離島衛生所大多是該島嶼上唯一的醫療院所，所以當居民有急性醫療問題時，大都只能先求助當地的離島衛生所。這和醫院急診相比，這裡不僅醫療設備與人力不盡完善，也缺乏其他專科醫師的即時支援。如同第一類聯合國緊急醫療隊的獨立運作變成日常，過於複雜的傷情藉由高效率的轉診來獲得更好的醫療照護也是常態。此外，離島的氣候多變與交通不便也常使得急診患者轉診過程艱難險阻。面對這樣的困境，這不僅相當仰賴醫師當下的臨床判斷能力，也考驗著如何在有限的條件下作出最佳的醫療決策，同時讓偏鄉醫療也成為了災難醫學另類的修煉領域。
參考文獻
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