謝見杰 

亞東紀念醫院急診醫學部

前言

        發燒是民眾於急診是個很常見的主訴，但是同一主訴下，病情差異與原因卻時常迥然不同，因此及早判別出危險的red flag sign，以及找出與發燒相關性的致命疾病，成為急診重要的課題。

隱身於常見感染的偉大的模仿者

        無論是細菌性感染或是病毒性的侵襲，是最為常見的發燒原因，但是相較於常見且較易識別的呼吸道、泌尿道、腸胃道感染，少見但致命的感染所引起的發燒，通常難以在第一時間被想到，再加上許多長者會出現非典型的症狀，因此這是一項極具挑戰性的任務。

        其中被稱為「偉大的模仿者」的感染性心內膜炎就是一個很好的例子，超過 70% 的感染性心內膜炎病例發生在自體瓣膜中，可能因為瓣膜受損或是流動動力學改變，導致患者容易發生血小板聚集，其中二尖瓣脫垂更會使得心內膜炎發生率增加八倍。[1]在急診最容易掉入的陷阱就是，以陰性結果的胸前心臟超音波排除了感染性心內膜炎，事實上，針對已經確認診斷的病人再去掃胸前超音波，診斷的敏感度也只有六成，胸前的心臟超音波相較於經食道心臟超音波會可能錯過許多vegetations。[2]

        另外，脊髓膿瘍（spinal cord abscess）或是腦膿瘍（brain abscess）也很容易被忽視，症狀上多樣性也很高，可能是無症狀或是以發燒、頭痛、噁心、局部神經學症狀表現。因為有很多不特異性症狀，神經學檢查顯得更為重要，包含對側偏癱（contralateral hemiplegia）、顱神經麻痺（cranial nerve palsies）、瞳孔大小不等（anisocoria）和視乳頭水腫（papilledema）。

容易被忽視的內分泌問題

        由於大多數到急診室就診的發燒患者都有潛在感染，因此導致體溫升高的非感染性原因常常被忽略。甲狀腺毒症、腎上腺功能不全以及嗜鉻細胞瘤是內分泌相關的危險發燒較常見的原因。 

        其中甲狀腺風暴（thyroid storm）是十分具有致命性的診斷，通常出現在已經患有甲狀腺功能亢進症的患者身上，病患常見症狀包含體溫升高（通常在39°C以上，甚至可達40°C以上）、心率過速與心律不整、精神狀態改變（焦慮、躁動、妄想、譫妄等，甚至出現昏迷），高代謝速率也容易導致high-output  cardiac failure。甲狀腺素的測試通常無法及時得知，因此臨床上的診斷更為重要，Burch-Wartofsky score可以應用於此種狀況，當分數大於45分時，病患有高機率處在甲狀腺風暴的狀況下。[3] 

        致命性的腎上腺危象（adrenal crisis）除了發燒這個症狀以外常伴隨著低血壓、高血鉀、低血鈉、躁動、昏迷⋯⋯等症狀，常用來診斷的工具包含隨機cortisol level或是cosyntropin  stimulation test，然而這兩者都有顯而易見的缺點，後者因實施複雜性，很少於急診測試，前者又時常受到生理週期的影響，以及有些病患平時可能有足夠的cortisol濃度，卻無法對壓力狀況做出反應。因診斷工具的不確定性以及症狀與其他種類休克難以鑑別，更增加了腎上腺危象的診斷挑戰。

意想不到的發燒

        對於有癌症病史並在接受治療的患者，tumor lysis  syndrome更是一個需要被考慮的鑑別診斷，可以於檢測結果發現鉀、磷以及尿酸升高，有時也會有腎功能受損，須及早被識別並且給予大量輸液以維持每小時100到200毫升的尿量，並且控制電解質與尿酸濃度[4]。

        持續且未找到原因的高燒，或許比較容易引起重視，努力探尋其他少見的原因，而低燒就更容易在忙碌的急診被忽視，然而有很多栓塞的疾病，像是肺栓塞（pulmonary embolism）或是深部靜脈栓塞(deep vein thrombosis)會以低燒表現，發病機制尚無法確定，梗塞和組織壞死、出血、局部血管刺激或是發炎，但這無疑是一個需要被放在心中的警訊[5]。

結論

        在面對發燒患者時，除了常見的感染外，我們不能忽略少見但致命的病因，如難以診斷的感染問題或是少見卻需緊急處理的內分泌問題。這些疾病具有模仿性強、易被忽視的特點，診斷難度大，但我們必須保持警惕。及早辨識並針對性地處理這些疾病，對於患者的生存和康復至關重要。

參考文獻