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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第一期 發燒喉嚨痛只是感冒？沒有這麼簡單！
喻慶祥 馬偕紀念醫院急診醫學部 前言 新冠疫情嚴峻期間，急診同仁很常碰到發燒合併上呼吸道症狀的患者，在患者生命徵象穩定且來診量龐大時，不一定每個患者都會安排抽血與影像學檢查，在篩檢新冠肺炎與流感後，讓病人帶藥返家並安排門診追蹤。然而，醫師在聽到可能影響呼吸道的主訴：喉嚨痛、吞嚥困難、聲音沙啞等，除了身體檢查在頭頸部須更為謹慎外，安排頸部軟組織X光可以快速避免漏掉致命嚴重疾病。
一名56歲男性，有高血壓及非ST段心肌梗塞病史，因發燒和喉嚨痛兩天至急診就醫。雖有咳嗽帶痰，但否認胸痛或呼吸困難。生命徵象顯示體溫38°C，血壓206/159 mmHg，心率121次/分，呼吸率18次/分。身體檢查沒有看到扁桃腺腫脹或化膿，但觸診發現頦下、雙側下頷及前頸淋巴結腫大。新冠肺炎與流感抗原快篩皆陰性，頸部側面X光呈現典型的拇指徵象（thumb sign）(圖A，箭頭)，抽血發現白血球數升高並以嗜中性球為主，C-reactive protein（CRP）亦升高，懷疑急性會厭炎（epiglottitis），因此會診耳鼻喉科醫師。耳鼻喉科醫師以鼻咽內視鏡評估後，有看到輕微腫脹的會厭，建議安排頸部電腦斷層，電腦斷層掃描發現舌底部有膿腫(圖B，箭頭)，懷疑是Ludwig氏咽峽炎（Ludwig’s angina），因此讓患者留觀待床住院，並給予靜脈注射類固醇及治療性抗生素Augmentin與Gentamicin。經過一天治療，患者喉嚨痛已有減緩且無吞嚥困難，經再次會診耳鼻喉科內視鏡檢查後准予出院，開立口服抗生素帶回。
急性咽炎（pharyngitis）的併發症相對較低，且大多是自限性的，但許多疾病會模仿急性咽炎的表現，包括會厭炎（epiglottitis）、感染性單核球增多症（infectious mononucleosis）、川崎氏症（Kawasaki disease）、雷米爾氏症（Lemierre’s syndrome）、Ludwig氏咽峽炎（Ludwig’s angina）、扁桃腺周圍膿瘍（peritonsillar abscess）、咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）等，其中會厭炎若沒治療可能會造成呼吸道阻塞甚至死亡，而Ludwig氏咽峽炎常常是齒源性感染或是A型鏈球菌會厭炎導致的併發症，其進展更為迅速且嚴重，需要盡早投予廣效型抗生素並類固醇以消腫。 頸部軟組織X光在急診能快速取得，即便其提供的解剖資訊不比電腦斷層來得多，但經典的拇指徵象（thumb sign）、杓狀會厭襞（aryepiglottic folds）腫脹、如鉛筆般細小的氣道（pencil-thin airway）、脊椎骨前軟組織腫脹（prevertebral soft-tissue swelling）、會厭谷輪廓不清（poorlydefined vallecula）等，仍可幫助急診醫師初步判斷是否有上呼吸道阻塞的風險，以及是否有會診耳鼻喉科醫師做內視鏡評估、乃至於切開引流膿瘍的必要。 所謂的拇指徵象，乃是會厭腫脹與肥大在X光上的表現，在香港、新加坡、卡達等地的研究指出，在成人急性上咽炎中，約六成到九成患者的頸部X光能看到拇指徵象，雖說此比例差異甚大，但患者主訴喉嚨痛的比例，都是高達九成，是以面對喉嚨痛患者在疫情期間因感控疑慮、詳細檢查口咽病灶不一定可行的情況下，安排頸部X光不失為一個實惠的作法。 本案例因急診醫師有所警覺，安排的頸部X光呈現典型的拇指徵象，且疑似往後壓迫到氣道空間，盡早安排了耳鼻喉科會診與電腦斷層，發現了Ludwig氏咽峽炎，並給予抗生素與類固醇，使患者症狀免於惡化，也免去了插管甚至是緊急氣切之苦。 參考資料
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