台灣急診醫學會

第六卷第六期
刊登日期：2023/12/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060611回上頁

敗血症—偉大的模仿者

蔡岳廷、何世偉

中山醫學大學附設醫院急診醫學部

敗血症介紹：

敗血症是身體因應感染而產生一系列不受控制的發炎反應，最終導致宿主的器官衰竭甚至死亡，敗血症是醫院很常見的診斷，據一篇在1995年到2015年的回朔性研究指出[1]，先進國家敗血症的發生率可以達到每十萬人年437例，在美國敗血症也佔了住院病人的6%，據另外一篇2018年研究[2]，台灣的敗血症發生率則為每十萬人643例，死亡率則為每十萬人287例，死亡率為29.2%。在可預期的未來，隨著老齡化社會、多重抗藥性細菌的普及，敗血症的發生率將不斷攀升[3,4]，不論是過去、現在或未來，敗血症都會是臨床上診斷治療的重大挑戰。

敗血症診斷：

在2016年美國重症醫學會及歐洲加護醫學會(SCCM/ESICM)重新定義了敗血症及敗血性休克，敗血症被定義為宿主對感染產生了失控的免疫反應造成了目標器官的失能，目標器官的失能由SOFA(Sequential Organ FailureAssessment ) score[見附表一]是否大於等於兩分來定義，敗血性休克則是敗血症的基礎加上了細胞、代謝的異常，實務上需要符合以下三個條件( 1)敗血症的標準 (2)儘管給了足夠的輸液依然需要血管加壓劑來維持血管平均動脈壓(Mean artery blood pressure) 達65mmHg以上 (3)乳酸(lactate)大於2mmol/L，才能診斷為敗血性休克。

表一

System	0	1	2	3	4
Respiration PaO2/FiO2 (mmHg)	≥400	400-301	300-201	200-101	<100
Coagulation,Platelet (u/l)	≥150*10³	<150*10³	<100*10³	<50*10³	<20*10³
Liver,Bilirubin(mg/dl)	<1.2	1.2-1.9	2.0-5.9	6.0-11.9	>12.0
Cardiovascular Hypotension	Nohypotension	MAP<70mmHg	Dopamine<5	Dopamine>5 Or Norepinephrine≤0.1	Dopamine>15 Or Norepinephrine>0.1
CNS(GCS)	15	13-14	12-10	9-6	<6
Renal,Creatinine (md/dl)	<1-2	1.2-1.9	2.0-3.4	3.5-4.9	≥5

敗血症的表現：

敗血症的表現很多樣，首先是較有專一性根據特定感染所衍生的症狀，如肺炎產生的咳嗽痰多、傷口感染產生的紅腫熱痛化膿等，接著是較不專一的跟免疫風暴有關的症狀，如：低血壓、高燒、低體溫、呼吸喘、心跳快等等，最後則是低灌流目標器官衰竭的症狀，如：冰冷大理石斑的肢體、意識改變、少尿，由此可知，敗血症的表現往往跟身體的免疫風暴、低灌流狀態有關，需注意的是臨床上有很多疾病都會類似表現，因此在臨床實務上診斷敗血症會有不小的挑戰，因此我們會稱敗血症為偉大的模仿者。

發燒與敗血症：

發燒是敗血症的標誌症狀，美國重症加護醫學會(American college of critical care medicine)、美國感染症醫學會(InfectiousDiseases Society of America)定義發燒是不論原因人體的核心體溫大於等於38.3°C [5]，然不少機構定義發燒為熱源(thermoregulatorypyogen)作用在人體的下視丘(hypothalamus)造成體溫上升[6]，敗血症的發燒係來自於外在熱源(exogenicpyogen)如：細菌和內在熱源(endogenous pyogen)如：IL-1, IL-6, TNF-alpha刺激終端血管器(organum vasculosum of the lamina terminalis)產生PGE2，最終使下視丘提高人體體溫設定，然不少疾病都可以透過不同的機轉達成相同的效果，加上一系列相似的症狀表現，讓診斷敗血症偶而會碰上地雷，據一份2006年的回溯性研究[7]指出有高達74%的住院發燒病人診斷為敗血症，代表仍有一部分發燒並不是單純的感染，甚至有不少疾病模仿得唯妙唯肖，以下就讓我們來回顧一下，有哪些敗血症的模仿者。

(1) 抗精神病藥物惡性症候群(Neuroleptic malignant syndrome)

抗精神病藥物惡性症候群是因為使用一群抗精神病藥物或快速戒除多巴胺類(dopaminergic)藥物而導致具特異性、危及生命的症候群，經典的三個症狀為：發燒(fever)、肌肉僵直(muscle rigidity)、意識改變(altered mental status) [8]，幾乎都在接觸藥物的兩個星期內發生，病程往往是先鉛管式(lead pipe)的肌肉僵直數小時後再發燒和意識改變，會伴隨著一些自主神經症狀，如：呼吸喘(tachypnea)、心跳快(tachycardia)、流口水(sialorrhea)、盜汗(diaphoresis)、臉潮紅(flushing)、蒼白(pale skin)，幾乎所有的抗精神病藥物(Neuroleptic)，包括：不典型(atypical)的抗精神病藥都可以發生，臨床上常使用會影響多巴胺dopamine代謝藥物，如：metoclopramide、domperidone，也可能造成此類症候群，此症會導致橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)，治療方式為移除相關藥物及支持治療，預防相關併發症如：腎臟衰竭、深部靜脈栓塞，嚴重肌肉僵硬可使用Dantrolene治療。

(2) 血清素症候群(Serotonin syndrome)

血清素同時作用於中樞和周邊神經，中樞神經方面與專注、認知、記憶、溫度調控有關，周邊神經方面與腸胃活動、膀胱收縮、血管收縮、氣管收縮有關，血清素症候群就是血液內血清素(free serotonin or 5-HT)和血清素受體(serotonergic receptor or 5-HT)失能所形成的一系列症狀[9]，嚴重的血清素症候群往往由兩種以上的血清素作用藥物造成，尤其當合併使用單胺氧化酶抑制劑(Monoamine oxidase inhibitor)血清素症候群會加倍嚴重，因其會抑制血清素的代謝，比起抗精神病藥物惡性症候群數天才開始的病程，血清素症候群往往在2-24小時內就會發作，經典的症狀包括：意識改變、自主神經的過度活化如盜汗(diaphoresis)、心跳快(tachycardia)、腹瀉(diarrhea)、高熱(hyperthermia)、神經肌肉過度活化如肌肉僵直(muscle rigidity)、過度肌腱反射(hyperreflexia)、顫抖(tremor)，常見引起血清素症候群的藥物包括抗生素linezolid、嗎啡類的Fentanyl和身心科常見的一線藥物selective serotonin reuptake inhibitor (SSRIs)，治療方式為停用相關藥物及支持治療，如未緩解可以使用血清素拮抗劑cyproheptadine，嚴重肌肉僵硬可以用非去極化的肌肉鬆弛劑(nondepolarizing muscle relaxant)控制但臨床療效有待證明。

(3) 惡性高熱(Malignant hyperthermia)

惡性高熱(Malignant hyperthermia)一種麻醉藥物和特定基因交互作用而產生的致命疾病，起因在於身體骨骼肌暴露到去極化肌肉鬆弛劑(non-depolarizing muscle relaxant)或吸入性麻醉藥(volatile anesthetics)產生失控的高代謝狀態[10]，常見引發的藥物包括：吸入性麻醉藥(volatile anesthetics)系列的halothane, sevoflurane, desflurane, isoflurane和去極化肌肉鬆弛劑(non-depolarizingmuscle relaxant)系列的succinylcholine，常見的基因缺損位於蘭諾定受體(ryanodine receptor)RYR1，病理機轉為藥物的暴露使得骨骼肌內肌漿質網內的鈣離子大量釋放，肌肉強力收縮引發的高代謝狀態，病程往往發生在麻醉期或是早期術後的階段，早期的徵兆包括心跳加快(tachycardia)、末端吐氣二氧化碳(end-tidal CO2)升高，後期開始全身肌肉僵直(muscle rigidity)、高體溫(hyperthermia)，導致橫紋肌溶解症(rhabdomyolysis)和循環性休克(circulatory shock)甚至是瀰漫性血管內溶血(disseminated intravascular coagulation)，實驗室檢查常發現肌酐磷酸(CPK)升高、高血鉀(hyperkalemia)、代謝性酸血症(metabolicacidosis)，治療包括停用疑似造成的藥物、提高每分鐘通氣量洗出二氧化碳、降溫(冰枕或點滴)、使用Dantrolene，同時也須監測處理衍生出的併發症，如：高血鉀、橫紋肌溶解、心律不整。

(4) 水楊酸中毒(Salicylate overdose)

最常見造成水楊酸中毒的藥物是阿斯匹靈(Aspirin)，除此之外，冬清精油(Wintergreenoil)、角質軟化劑(Keratolytic)也是常見含有水楊酸的物品，水楊酸高劑量服用時會消減粒線體內外膜的質子濃度差[11]，此過程除了釋放大量熱能外，也會阻礙三磷酸腺苷(adenosine triphosphate)的產生，身體改利用無氧呼吸(anaerobic respiration)造成乳酸酸血症(lactate acidosis)，水楊酸中毒經典的三大症狀為耳鳴(tinnitus)、腸胃道症狀(gastrointestinal symptoms)、呼吸喘(tachypnea)，耳鳴病人常常會用聽力喪失來表達，腸胃道症狀則以肚子痛、腹瀉、嘔吐來表現，當中毒症狀加劇，就開始會有意識改變、發燒、抽蓄(seizure)等症狀出現，實驗室檢查會有典型的三重酸鹼疾病(triple acid base disorder)來表現。治療方面，一方面需要大量輸液及調整電解質(鎂、鉀離子缺乏會造成尿液酸化困難)[12,13]，維持血糖濃度(100 to 140mg/dL)[14,15]，並使用靜脈注射行碳酸氫鈉(sodiumbicarbonate)進行尿液鹼化(PH>7.5)[16,17,18]，部分病人需考慮血液透析。

(5) 抗膽鹼藥物中毒(Anticholinergic drug overdose)

臨床以抗膽鹼為主要效果藥物眾多，如：泌尿道解痙攣藥(Oxybutynin)、腸胃解痙攣藥物(Buscopan)、止吐藥(Promethazine)、抗巴金森藥物(Biperiden)、也有不少藥物並不以抗膽鹼作用為賣點，但有抗膽鹼的副作用，如：抗組織胺(Diphenhydramine)、三環抗憂鬱劑(Tricyclic Antidepressants)、抗心律不整藥(Procainamide)，甚至植物大花曼陀羅(jimson weed)。抗膽鹼藥物中毒除了會和敗血症一樣表現出高熱(hyperthermia)、躁動(delirium)外、心跳快(tachycardia)，還會表現膚色潮紅(cutaneous vessel dilation)、尿滯留(Urine retention)、擴張瞳孔(dilated pupil)、無汗(anhidrosis)等，診斷上以臨床表現的毒性症候群(toxidrome)加上病史詢問有相關藥物的使用為主，治療方面以支持性治療維持病人的生命體徵為主，對於有癲癇(seizure)或是情緒躁動(agitation)的病人可以使用苯二氮平類(Benzodiazepines)藥物治療，解毒劑為Physostigmine [19,20]。

(6) 交感神經藥物中毒(Sympathomimetic intoxication)

過度交感神經的刺激會產生典型的高熱(hyperthermia)、心跳快(tachycardia)、高血壓(hypertension)、流汗(diaphoresis)、擴大但可反應的瞳孔(dilatedand reactive pupil)、意識改變 [21]，其產生高熱的機轉除了直接的alpha接受器刺激也會有因躁動間接產生的熱量，常見的藥物主要為違法的娛樂性藥物如：天使塵(Phencyclidine)、搖頭丸(3,4-methylenedioxymethamphetamine)、安非他命(Amphetamines)及治療鼻塞含麻黃鹼(Ephedrine)的藥物，此外酒精戒斷(alcoholwithdraw)也會產生相關症候群，同樣以臨床表現搭配病史詢問為黃金診斷標準，治療方面除了支持治療，苯二氮平類(Benzodiazepines)對於躁動的病人有很好的效果。

(7) 甲狀腺風暴(Thyroid storm)

甲狀腺風暴是一種罕見、危及生命、過度表現甲狀腺亢進的狀態，通常發生於長期未控制的甲狀腺亢進，經常由急性問題伴隨而引發如：創傷、感染、分娩、手術。典型的甲狀腺風暴會用高熱(hyperthermia)、心跳快(tachycardia)、腹瀉(diarrhea)、躁動(agitation)、嘔吐(vomiting)、腹痛(abdominal pain)來表現[22]，嚴重時甚至會有肝衰竭、心臟衰竭的狀況，身體檢查會發現突眼(exophthalmos)、手抖(hand tremor)、溫暖且濕潤的皮膚(warm and moist skin)，實驗室檢查會發現被抑制的甲狀腺刺激素(Thyroid stimulating hormone)及上升的甲狀腺素(Free T4/T3)，臨床上沒有絕對的診斷標準來診斷但仍有可以參考的標準如：Burch-Wartofsky Point Scale，急性治療的藥物包括：抗甲狀腺藥物(Thionamides)、乙型交感阻斷劑(Beta-blocker)、糖皮質激素(Corticosteroid)、含碘製劑溶液(Iodine)[23,24]，乙型交感阻斷劑用以拮抗快速的心律及可能產生的心律不整，目標控制心跳在60-80下每分鐘，抗甲狀腺藥物可以抑制新的甲狀腺素產生，糖皮質激素則可以加強抑制周邊組織的T4轉為T3，給予藥物後一小時會再加上高濃度的含碘製劑溶液(iodine)可以抑制甲狀腺素生產步驟中的有機化反應，稱為Wolff–Chaikoff effect，此外也需要找出引發甲狀腺風暴的原因同時作治療。

(8) 中暑(Heat stroke)

中暑的定義為大量來自環境熱能無法排出，身體恆溫機制失控，造成身體核心溫度上升，常常會以大於40.5°C來表現[25]，最終導致中樞神經系統失能，中暑的族群主要是兩種族群，首先是年老、多重慢性病、獨居的族群，此類病人體溫調節機制不佳，行動上也不便於遠離高溫的環境及取水降溫。另一類族群則是年輕的運動員，因在高溫高濕的環境下過度運動，程度超越自身恆溫系統所能控制導致中暑[26]，生命徵象除了高體溫還會有心跳快(tachycardia)、呼吸喘(tachypnea)、寬的脈搏壓(widen pulsepressure)、低血壓(hypotension)，意識改變。治療方面除了支持治療，必要時插管保護呼吸道、快速輸液維持循環外，最重要的就是即時的降溫，包括冷水浸泡降溫(water immersion cooling)、水分揮發降溫(evaporative cooling)、lavage with cooled fluids(冷水灌洗降溫)等。

(9) 糖尿病酮酸血症及高血糖高滲透壓狀態(Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state)

兩者都是糖尿病嚴重的併發症，糖尿病酮酸血症定義上需有酮酸血症(PH<7.3, HCO3<15)、往往伴隨著高血糖(glucose>250mg/dl)。高血糖高滲透壓狀態則是同時有高血糖(glucose>600mg/dl)及高滲透壓(blood osmolality>320 mOsm/kg)狀態[27]，誘發因子臨床上較常見的是感染症或不適當的胰島素治療，其他重症如心肌梗塞、胰臟炎等或是影響醣類代謝的藥物如：類固醇、類交感神經藥物等也可以是誘發因子[28]，糖尿病酮酸血症的病程較為快速，在一天內就可以快速演進，高血糖高滲透壓狀態則較為緩慢，往往需要好幾天慢慢發展，早期兩者都會有典型的高血糖症狀：喝多(polydipsia)、尿多(polyuria)，體重減輕(weight loss)，隨著血糖、滲透壓的升高會開始有神經學症狀如：意識改變、反應遲緩(obtundation)，神經學症狀在高血糖高滲透壓狀態較為常見，糖尿病酮酸血症則較常見腹痛、嘔心、想吐、喘等症狀，治療方面，首先快速補充水份，矯正低血容及高滲透壓狀態，初步快速輸液後，開始使用胰島素幫浦促進身體細胞利用血糖，同時須密集監測血鉀[29]。

總結：

當遇見發燒、意識改變、呼吸喘的病人，敗血症是臨床上很常見的診斷，適當的輸液、給予經驗性抗生素、必要時插管維持呼吸道、給予升壓劑維持足夠灌流都是處理敗血症的日常，然而當治療效果不如預期時，除了要檢視治療有無不足、有沒有未知的病原還沒有找到外，還有很多敗血症的模仿者需要考慮，這時重新檢視病人的病史非常重要，藥物相關的使用、服藥的遵從性、有沒有機會使用非法的藥物、家裡照護的能力、過去有無內分泌相關問題都是詢問的重點，重新整理病人的病程、症狀，交叉比對是不是和某種症候群相關聯？再進一步安排實驗室檢查排除、納入，一步一步的抽絲剝繭，才能讓敗血症的模仿者無所遁形。

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