林毅   

奇美醫療財團法人奇美醫院 急診醫學部

Introduction

    近年來各家醫院急診紛紛開始推行神經阻斷術，local anesthetic systemic toxicity (LAST)的議題也值得被再次強調。文獻中記載的發生率約為0.03%，大概每執行10000例神經阻斷術會遇到2.7例¹，然而一旦發生又沒有及時給予適當處置，可能會帶來災難性的後果，所以急診醫師要能邊執行神經阻斷術，邊保持警覺是十分重要的。

Presentation

    LAST發生的時間點從局部麻醉劑注射後幾分鐘到幾小時皆有可能，取決於注射處組織吸收的速度。中樞神經症狀是LAST最常見且早期出現的症狀，包括感覺異常(auditory change, metallic taste, circumoral numbness, visualdisturbance, dizziness)，甚至會引起意識障礙、瞻望，其中又以癲癇為最常被發現的症狀²。

    早期的心血管症狀可能為交感興奮症狀(tachycardia, diaphoresis)，後續可能會產生bradycardia, hypotension, widened QRS complexes甚至cardiac arrest。根據文獻統計，約有1/5的病人只有心血管的症狀¹，若近期有局部麻醉劑注射史，需將LAST列為重要的鑑別診斷。

Mechanism

    常用的局部麻醉劑(lidocaine, bupivacaine等)的麻醉效果主要來自於抑制Na離子通道，而抑制神經傳導，然而，當其劑量達到一定程度時，就會對腦部及心臟產生影響。

Risk Factors

    產生LAST的risk factors可分為藥物及病人兩個層面討論：

1.藥物

(1) 施打劑量（表一）

 以奇美醫院常用的局部麻醉劑lidocaine 2%為例，最大劑量為5mg/kg，體重60kg的成人最高劑量為300mg，約為15mL。值得注意的是，若局部麻醉劑中含有epinephrine，因其可減緩systemic absorption，所以最高劑量會略為上升。

(2) 施打部位

   LAST發生與否與藥物吸收速度相關，所以注射處是否為血管豐沛的區域，或注射過程中是否將藥物直接施打進血管內，皆與LAST的發生率相關。

2.病人

(1) Extreme of age

    年紀太小血清中的binding protein不足且肝細胞代謝機制尚未完全成熟，可能會增加血中游離的藥物濃度；而年紀太大存在的共病較多、肌肉含量較少等因素，也會讓副作用發生機會增加。

(2) Low skeletal muscle mass

 骨骼肌作為麻醉劑吸收至體內暫存的容庫(reservoir)，較少的骨骼肌量可能會增加LAST的發生率增加。

(3) Comorbidities

 心肝腎腦慢性疾病，皆與藥物代謝有關。

(4) Pregnancy

 心輸出量增加，且α1-acidglycoprotein濃度下降，造成注射處灌流增加、藥物迅速被吸收且血中濃度上升，皆會影響LAST的發生機率。

    針對高風險的病人族群，建議將局部麻醉劑的劑量減量，且麻醉過程前後應更密切監測病人反應。

Treatment

一旦辨識出LAST症狀，應立即停止所有的局部麻醉注射，且開始進行積極處置，治療上分為三個方向同步進行：seizure management, ACLS, lipid emulsion⁴。(圖一)

1. seizure management
如同一般seizure處置原則，第一線用藥首選BZD(midazolam 10 mg IV or IM 或Lorazepam 0.1 mg/kg IV)，盡量避免使用propofol，因其可能顯著的影響血行動力學，此外也需避免使用phenytoin，以防加劇對Na離子通道的抑制。

2. ACLS

根據ACLS原則給予airway, breathing及circulation support，確保病患有足夠的ventilation，且有充足的含氧血灌流到各器官，也藉此避免產生更嚴重的酸中毒，加劇LAST的症狀。至於藥物部分，抗心律不整藥物首選amiodarone，避免再給予lidocaine。此外，若進展至cardiac arrest，應延長CPCR的時間，並考慮及早啟動ECMO。

3. Lipid Emulsion

20% Lipid作為LAST的antidote，建議給予的劑量為Initial bolus 1.5mL/kg(Max: 100mL)，若血行動力學穩定則給予0.25mL/kg/min持續10分鐘，若仍不穩定，可將劑量加倍至0.5mL/kg/min，直到血行動力學穩定，總劑量不可超過12mL/kg。

Conclusion

    由於LAST是一種發生在醫療處置後，淺在可能致命副作用，醫師應於每次執行局部麻醉前審慎評估風險，注意局部麻醉劑使用劑量，並持續監測病人狀態，對相關症狀保持高度警覺。希望透過加強醫療人員對於這種疾病的認識，能在麻醉前做更詳細完整的評估，不幸發生LAST時也能更即時的辨認與處置，增進病人安全。

Reference:

1. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018 Aug8;11:35-44.

2. Gitman M, Fettiplace MR, Weinberg GL,Neal JM, Barrington MJ.LocalAnesthetic Systemic Toxicity: A Narrative Literature Review and Clinical Updateon Prevention, Diagnosis, and Management. Plast Reconstr Surg. 2019 Sep;144(3):783-795.

3. Gitman M, Barrington MJ. Local Anesthetic Systemic Toxicity: A Review of Recent Case Reports and Registries. Reg Anesth Pain Med. 2018 Feb;43(2):124-130.

4. Macfarlane, A.J.R., Gitman, M.,Bornstein, K.J., El-Boghdadly, K. and Weinberg, G. (2021), Updates in our understanding of local anaesthetic systemic toxicity: a narrative review.Anaesthesia, 76: 27-39.

5. Dickerson DM, Apfelbaum JL. Local anesthetic systemic toxicity. Aesthet Surg J. 2014 Sep;34(7):1111-9.