許欽銓 

奇美醫院

前言

    腸病毒屬於微小核糖核酸病毒科（Picornaviridae），為一群病毒的總稱，包含小兒麻痺病毒（Poliovirus）、克沙奇病毒（Coxsackievirus）、伊科病毒（Echovirus）及腸病毒（Enterovirus）等種類。臺灣地處亞熱帶，全年都有感染個案發生。

引起腸病毒重症之型別以腸病毒A71型（Enterovirus A71）為主，在死亡病例方面，以5歲以下幼童最多。腸病毒D68型（Enterovirus D68）也可能引起嚴重的症狀，包含神經系統症狀及呼吸衰竭等，也可能引發急性無力脊髓炎(acute flaccidmyelitis,AFM)。

臨床表現

    腸病毒可引發多種疾病，其中很多是沒有症狀的感染，或只出現類似一般感冒的輕微症狀。有些則會出現特殊的臨床表現，如手足口病（hand-foot-mouth disease）、疱疹性咽峽炎（herpangina）、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、心肌炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎(acute hemorrhagic conjunctivitis)或因感染腸病毒 D68 型而引起嚴重呼吸道症狀、腦炎或急性無力脊髓炎等。另外，新生兒感染症狀常與幼兒感染表現不同，最常見的症狀包括發燒、食慾不佳或是躁動不安、皮膚出現紅疹、腹瀉、嘔吐等，病況進展嚴重時可引發凝血異常、心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症。

重症前兆及重症

    腸病毒感染大多數患者會在發病後 7 到 10 天內自行痊癒，僅有少數患者會出現嚴重併發症，如腦炎、腦膜炎、急性肢體麻痺症候群…等。

 重症前兆病徵：

1. 嗜睡、意識改變、活力不佳。

2. 持續嘔吐。

3. 手腳無力。

4. 肌躍型抽搐。

5. 呼吸急促或心跳加快。

相較其他型別，腸病毒 A71 型感染較易侵犯中樞神經系統，併發重症主要有腦幹腦炎、心臟衰竭、肺水腫與肺出血等表現，這些嚴重病症均於發病後 7 天內出現，平均為發病後 3天左右。

    新生兒感染腸病毒若出現類似敗血症或敗血性休克之現象時，稱為「新生兒腸病毒敗血症（neonatal enteroviral sepsis）」或「腸病毒敗血症候群（enteroviral sepsis syndrome）」。當感染侵犯重要器官導致功能不足，則可稱為新生兒腸病毒重症，如新生兒腸病毒敗血症、心肌炎、肝炎合併凝血功能異常、腦炎等。

診斷

除例行診療外，應特別注意下列事項： 

1. 神經症狀（neurological symptoms）：

意識狀態異常

頭痛、嘔吐、頸部僵硬與疼痛

說話不清

幻覺、錯覺

睡眠狀態改變

肢體運動異常

2. 心肺系統症狀（cardiopulmonary symptoms）：

呼吸過快、異常呼吸型態

心跳快或過慢、心悸

發紺

手腳冰冷、冒冷汗

3. 身體檢查（physical examination）：

脈搏測量：注意是否有心跳過快、過慢、心律不整的情形

呼吸測量：呼吸速度和型態、血氧飽和度

血壓

意識狀態

腦膜炎病徵：Brudzinski 病徵、Kernig 病徵

小腦病徵檢查

神經學檢查：包括瞳孔大小與對光反應、肌力、深部肌腱反射與其他神經反射、顱神經檢查

4. 實驗室檢查與監測（laboratory examination andmonitor）：





    感染腸病毒一般無法由臨床症狀判斷是感染哪一種腸病毒血清型別，需要依賴實驗室診斷才能加以確定，包括反轉錄酵素－聚合酵素鏈鎖反應（ReverseTranscriptase-Polymerase Chain Reaction, RT-PCR）、real-time RT-PCR、腸病毒分型分生檢測（EV RT-snPCR）、及病毒分離檢驗等。

通報

    依據傳染病防治法，腸病毒感染併發重症屬於第三類傳染病，應於一週內向當地衛生局報告。

治療與處置

    腸病毒感染目前並沒有抗病毒藥物，只能採取支持療法，絕大多數病人會自行痊癒，對於懷疑已經或即將發生腸病毒感染併發重症，宜儘速轉送至「腸病毒重症醫療網」責任醫院。而腸病毒重症的治療，以下分為「腸病毒71型感染併發重症」、「新生兒腸病毒感染併發重症」及「急性無力脊髓炎」三部分作探討。

一、腸病毒71型感染併發重症

依據臨床表現及嚴重度的不同可分為四期，各期的處置說明如下： 

1.第一期：一般感染（stage I: uncomplicated infection）：症狀治療為主。

2.第二期：腦脊髓炎（stageII：encephalomyelitis）：

(1)給予靜脈注射免疫球蛋白，適應症如表一。

(2)在維持基本血壓前提下，以適當的速度適度給予水分。

3.第三期：自主神經失調（stageIII：autonomicdysregulation）：

(1)限制水份給予。

(2)持續監測心臟功能。

(3)給予milrinone 0.25 - 0.75μg/kg/min 持續滴注。另選用藥為dobutamine 2 - 10 μg/kg/min。

(4)有高血壓現象時，仍建議使用milrinone。不建議用β-阻斷劑（β-blocker）、鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blocker）等降血壓藥物。

(5)必要時使用呼吸器治療。

(6)若之前未使用過免疫球蛋白，此時可使用靜脈注射免疫球蛋白。

4.第四期：心臟衰竭（stageIV：heartfailure）：

(1)強心劑（inotropic agent）：如有需要，宜儘速使用以維持足夠之血壓

I.  Milrinone：0.25 - 0.75 μg/kg/min。

II. Dobutamine：2 - 20 μg/kg/min。

III.Dopamine：5 - 15 μg/kg/min。

IV. Epinephrine：0.05 - 0.3 μg/kg/min。

(2)若之前未使用過免疫球蛋白，此時可使用靜脈注射免疫球蛋白。

(3)使用呼吸器。

(4)本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行經顱骨都卜勒超音波（transcranial Döpplerultrasonography）或頸靜脈血氧等監測以提供治療依據。

(5)體外膜氧合（ECMO）：出現下列情形且有相關資源時，可考慮使用ECMO

I.  給予大量強心劑仍然無法維持心輸出量。

II. 左心室短縮分率（fractional shortening）≦ 20% 或射出分率（ejection fraction）≦ 40%。

III.嚴重之器官組織灌流不足。

IV. 嚴重呼吸衰竭。



二、新生兒腸病毒感染併發重症

    臨床上，當新生兒出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降或多重器官衰竭等敗血症徵象，若排除細菌等其他常見病原感染時，需高度懷疑為新生兒腸病毒感染個案。對於新生兒腸病毒感染併發重症的處置建議：

1.支持療法 

   新生兒腸病毒感染以支持療法為主。對預期病情會加重、出現重症症狀、或生命徵象不穩定等，需要嚴密監測或積極處置時，應轉入加護病房治療，並遵循新生兒急救原則，依序維持呼吸道暢通、提供換氣協助及維持循環。

2.靜脈注射免疫球蛋白(IVIG) 

    國際間已有IVIG用於新生兒腸病毒感染治療相關文獻發表，但治療效果尚無定論。依據疾病管制署公告之「腸病毒71型感染併發重症臨床處理注意事項」，當感染個案出現急性腦炎、急性腦脊髓炎、自主神經機能失調、敗血症候群等條件時，為靜脈注射免疫球蛋白之適應症。但因新生兒之臨床表現與兒童期感染不盡相同，而以心肌炎、肝炎合併凝血功能異常、腦炎、敗血症等為常見重症表現，建議此時可考慮使用IVIG治療。其他少見的腸病毒重症表現，如肺炎併呼吸衰竭、胰臟炎及壞死性腸炎，如已確定為腸病毒感染，亦可考慮使用，但文獻上並無經驗或證據顯示具有療效。治療建議劑量為 1 gm/kg ，靜脈滴注12小時一次，必要時可重複再給予一次。 

三、急性無力脊髓炎（acute flaccid myelitis, AFM）

    由於AFM病人多為不明病因，不過以病毒感染引起之可能性最高，可能包括小兒麻痺病毒、非小兒麻痺病毒之腸病毒屬、黃病毒科、疱疹病毒科、腺病毒科等，因此必需先排除感染後免疫反應引起的可能病因(post-infectiousimmune-mediated etiology)，才適用於此指引之治療建議。本指引的建議提供參考原則，若有新實證，未來亦將適時再做修正。

1.支持性療法（Supportive care）：比照一般嚴重神經性疾病的照顧原則，給予病人基本與及時之照護。

2.靜脈注射免疫球蛋白（Intravenous Immune Globulin,IVIG）：IVIG 對於不同病毒感染所引起之神經性症候並無確切療效之實證，然可用於因腸病毒引起神經學併發症之臨床處置，且曾被提及早期使用可能較具療效。

3.皮質類固醇（Corticosteroids）：目前並無明確的證據顯示皮質類固醇對AFM 病人具有療效或危害。AFM 病人呈現嚴重脊髓水腫(spinal cord edema)或脊髓白質病變(white matter involvement)時，臨床應用皮質類固醇治療應考量因病毒感染所引起AFM，皮質類固醇可能會因抑制其免疫反應而造成傷害，建議謹慎使用。

4.血漿置換（Plasmapheresis）：目前並無明確的證據顯示血漿置換對AFM病人之療效或危害。AFM 病人合併使用IVIG、皮質類固醇、與血漿置換等治療之療效，僅有個案系列報告，未來仍需更多實證醫學釐清血漿置換單獨使用或與其他治療合併使用之療效。

參考文獻：

1. 腸病毒防治工作指引（衛生福利部疾病管制署2023年7月修訂）

2. 腸病毒71型感染併發重症臨床處置建議（衛生福利部疾病管制署中華民國 103年10月修訂）

3. 新生兒腸病毒臨床處置建議（衛生福利部疾病管制署中華民國105年12月製）

4. 急性無力脊髓炎治療建議（衛生福利部疾病管制署公布2019年4月修訂）

5. Cardiopulmonary failure in children infected with Enterovirus A71. Hsia et al. Journal of Biomedical Science (2020) 27:53

6. Enteroviral infection in neonates. Chuang et al.  Journalof Microbiology, Immunology and Infection (2019) 52, 851-857.

7. Acute flaccid myelitis: cause,diagnosis, and management. Murphyet al.  Lancet. 2021 January 23;397(10271): 334–346