台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第六期精神疾病與暴力行為本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第六期刊登日期：2021/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040604回上頁精神疾病與暴力行為蔣孟盈高雄醫學大學附設醫院急診部現有的精神醫療中，急診是一相當重要的單位。當精神病患症狀惡化，造成身體痛苦，或對自己、他人帶來危險時，便可求助於急診精神醫療。全台灣每年有兩百多萬人次因精神疾病而就醫，因其職業關聯性，醫療人員相較於一般民眾則更有機會面對到病患的混亂及暴力行為。在保護自身安全與協助病患間，則需要謹慎拿捏。暴力(violence)是指以行動、威脅或武力違反他人意願而造成他人受傷或財物損壞之行為。研究指出，重度憂鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症（思覺失調症）和分裂情感性障礙與物質濫用的患者，較一般人容易出現暴力傾向。暴力的施加對象可以是指向他人，或者是指向自身的，例如自殘及自殺。哪些精神症狀易導致暴力行為？有時，心理健康症狀本身會刺激一個人進行攻擊或暴力。例如:被害妄想和“命令幻覺” 、浮誇的妄想與自我膨脹，及合併反社會人格特質或合併物質濫用。面對情緒激動病患之處置 ● 環境調整確保病人處於舒適環境，相對隔離，降低等候時間，降低刺激，保持安全距離，避免兩眼直視，避免兩手交叉或藏匿不見。 ● 言詞降溫 (De-escalation) 言詞降溫之原則:尊重個人空間，不要挑釁，建立口頭聯繫，簡潔，確定需求和感受，仔細聆聽患者，制定規則並設定明確的界限，提供選擇及正向態度，及向患者和工作人員匯報目前狀況。 ● 藥物治療常用緊急藥物治療為Haloperidol 5mg + Lorazepam 1mg I.M. 每30-60分鐘可重複一次，但須注意年齡,過去用藥的療效、合併的身體疾患、姿態性低血壓、心電圖異常、錐體症候群等生理因素。 ● 約束與隔離約束應視為是最後的辦法。注意約束時面部不要朝下，增加窒息風險。合併物質使用時應左側躺避免嘔吐物吸入呼吸道，每兩小時則須調整姿勢及適度鬆綁。 ● 住院急診室評估是否住院治療，一般是以下列四點為指標：1.自傷的危險性，2.傷人的危險性，3 嚴重混亂情緒與行為，4.為了診斷評估及密切觀察病患。然而，部分嚴重精神病患並不願配合就醫，故精神衛生法訂定了強制病患住院的標準。 ● 法源依據及其適格性因治療過程中約束及強制住院皆會涉及限制人身自由之議題，故執行時須謹慎注意其法源依據及適格性，以免衍生後續之爭議。根據精神衛生法第3條之名詞定義一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。二、專科醫師：指經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師。三、病人：指罹患精神疾病之人。四、嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。。身體約束之依據為第37條:精神醫療機構為醫療之目的或為防範緊急暴力意外、自殺或自傷之事件，得拘束病人身體或限制其行動自由於特定之保護設施內，並應定時評估，不得逾必要之時間。強制住院之依據為第 41 條:嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。上述條文中，須注意部分是反社會人格違常並沒有包含在內。因為強制將人格違常患者與外界隔離，並不會改善其身體或精神狀況，他們需要的是法律的約束。而精神疾病患者若未達”嚴重病人”標準，依然無法限制其人身自由強制住院。 ● 工作人員及家屬當醫療同仁處於暴力行為下，除了以醫療行為來保護自己以外，還可使用刑法及醫療法24條及106條，適時請警方介入保護自己。另外在急診室中，也常看到伴隨著病人來的是心力交瘁的家屬。長期照顧行為混亂的家人，以及處於潛在突發暴力環境下，家屬也會容易產生身心失調的症狀，常見的是焦慮、憂鬱、創傷症候群。在聽到病人不符合強制住院標準時，常可以感覺到他們的無助及失落。在面對精神科病人及家屬時，我們面對的是失調的家庭人際動力關係，受影響的常不只有病人本身。而暴力行為的出現則是一個高危機警訊，除了醫療行為外，我們可主動提供更多管道及資源以利這些家庭求助，例如113專線、提供家暴資訊單張、聯絡社工、安排心理諮商、及協助驗傷申請保護令。在身體機能崩潰死亡前，醫師是最後一線，而在社會安全網中，醫師也常是最後一線。社會安全網的運作，需要靠社工、醫療、勞政、教育、警政與司法等跨專業、跨部門合作，彼此橫向連結，才能接住墜落的人，幫助脆弱家庭、危機家庭度過難關，以及避免更多憾事發生。參考文獻 1. Tintinalli's 9th edition 2. American psychological association: Mental illness and violence: Debunking myths, addressing realities 3.精神衛生法回上頁

第四卷第六期
刊登日期：2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040604回上頁

精神疾病與暴力行為

蔣孟盈

高雄醫學大學附設醫院急診部

現有的精神醫療中，急診是一相當重要的單位。當精神病患症狀惡化，造成身體痛苦，或對自己、他人帶來危險時，便可求助於急診精神醫療。全台灣每年有兩百多萬人次因精神疾病而就醫，因其職業關聯性，醫療人員相較於一般民眾則更有機會面對到病患的混亂及暴力行為。在保護自身安全與協助病患間，則需要謹慎拿捏。

暴力(violence)是指以行動、威脅或武力違反他人意願而造成他人受傷或財物損壞之行為。研究指出，重度憂鬱症、雙相情感障礙、精神分裂症（思覺失調症）和分裂情感性障礙與物質濫用的患者，較一般人容易出現暴力傾向。暴力的施加對象可以是指向他人，或者是指向自身的，例如自殘及自殺。

哪些精神症狀易導致暴力行為？

有時，心理健康症狀本身會刺激一個人進行攻擊或暴力。例如:被害妄想和“命令幻覺” 、浮誇的妄想與自我膨脹，及合併反社會人格特質或合併物質濫用。

面對情緒激動病患之處置

● 環境調整

確保病人處於舒適環境，相對隔離，降低等候時間，降低刺激，保持安全距離，避免兩眼直視，避免兩手交叉或藏匿不見。

● 言詞降溫 (De-escalation)

言詞降溫之原則:尊重個人空間，不要挑釁，建立口頭聯繫，簡潔，確定需求和感受，仔細聆聽患者，制定規則並設定明確的界限，提供選擇及正向態度，及向患者和工作人員匯報目前狀況。

● 藥物治療

常用緊急藥物治療為Haloperidol 5mg + Lorazepam 1mg I.M. 每30-60分鐘可重複一次，但須注意年齡,過去用藥的療效、合併的身體疾患、姿態性低血壓、心電圖異常、錐體症候群等生理因素。

● 約束與隔離

約束應視為是最後的辦法。注意約束時面部不要朝下，增加窒息風險。合併物質使用時應左側躺避免嘔吐物吸入呼吸道，每兩小時則須調整姿勢及適度鬆綁。

● 住院

急診室評估是否住院治療，一般是以下列四點為指標：1.自傷的危險性，2.傷人的危險性，3 嚴重混亂情緒與行為，4.為了診斷評估及密切觀察病患。然而，部分嚴重精神病患並不願配合就醫，故精神衛生法訂定了強制病患住院的標準。

● 法源依據及其適格性

因治療過程中約束及強制住院皆會涉及限制人身自由之議題，故執行時須謹慎注意其法源依據及適格性，以免衍生後續之爭議。

根據精神衛生法第3條之名詞定義

一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。

二、專科醫師：指經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師。

三、病人：指罹患精神疾病之人。

四、嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。。

身體約束之依據為第37條:精神醫療機構為醫療之目的或為防範緊急暴力意外、自殺或自傷之事件，得拘束病人身體或限制其行動自由於特定之保護設施內，並應定時評估，不得逾必要之時間。

強制住院之依據為第 41 條:嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。

上述條文中，須注意部分是反社會人格違常並沒有包含在內。因為強制將人格違常患者與外界隔離，並不會改善其身體或精神狀況，他們需要的是法律的約束。而精神疾病患者若未達”嚴重病人”標準，依然無法限制其人身自由強制住院。

● 工作人員及家屬

當醫療同仁處於暴力行為下，除了以醫療行為來保護自己以外，還可使用刑法及醫療法24條及106條，適時請警方介入保護自己。另外在急診室中，也常看到伴隨著病人來的是心力交瘁的家屬。長期照顧行為混亂的家人，以及處於潛在突發暴力環境下，家屬也會容易產生身心失調的症狀，常見的是焦慮、憂鬱、創傷症候群。在聽到病人不符合強制住院標準時，常可以感覺到他們的無助及失落。在面對精神科病人及家屬時，我們面對的是失調的家庭人際動力關係，受影響的常不只有病人本身。而暴力行為的出現則是一個高危機警訊，除了醫療行為外，我們可主動提供更多管道及資源以利這些家庭求助，例如113專線、提供家暴資訊單張、聯絡社工、安排心理諮商、及協助驗傷申請保護令。

在身體機能崩潰死亡前，醫師是最後一線，而在社會安全網中，醫師也常是最後一線。社會安全網的運作，需要靠社工、醫療、勞政、教育、警政與司法等跨專業、跨部門合作，彼此橫向連結，才能接住墜落的人，幫助脆弱家庭、危機家庭度過難關，以及避免更多憾事發生。

參考文獻
1. Tintinalli's 9th edition
2. American psychological association: Mental illness and violence: Debunking myths, addressing realities
3.精神衛生法