台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第六期重點式照護超音波在下肢關節積液的掃描建議本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第六期刊登日期：2021/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040607回上頁重點式照護超音波在下肢關節積液的掃描建議陳國智¹ 翁健瑞²張志華³ ¹西園醫院急重症醫學科 ²衛生福利部雙和醫院急診醫學科 ³財團法人新光吳火獅紀念醫院　急診醫學科關鍵詞 : 重點式照護超音波(Point-of-care ultrasound)、關節積液( joint effusion)、下肢(lower extremity) 美國急診醫學會(ACEP）在2016年的指引中，將軟組織及骨骼肌肉超音波應用列入急診超音波12項必學核心應用之一¹。我們在2016年的一篇整理中指出，急診重點式超音波在這個領域的主要應用包含: 軟組織感染、關節積液、異物、長骨骨折、肌肉和韌帶斷裂、血管阻塞和超音波導引處置等²。除了上述的應用外，組織內血腫、滑液囊發炎、鈣化性肌鍵炎、週邊神經損傷等也可以在急診利用超音波幫助快速診斷^3,4。在熟悉軟組織和骨骼肌肉的解剖構造和相關的超音波影像後，在有經驗的超音波掃描者手中，表淺部的軟組織評估和韌帶損傷的評估，超音波的表現並不亞於核磁共振⁴。但是要熟悉所有軟組織和骨骼肌肉的解剖構造，同時能夠辨識超音波下正常與異常的影像表現，對大多數的急診醫師而言是很具挑戰性的，較為合理的學習方向應該是以急診常見臨床情境為出發點，學習重點式的超音波應用，如關節積液的診斷。 Indication（適應症）關節部位的腫痛有不同的考量，如果是關節腔的異常所導致的，經常會有關節積液，這是急診常見的臨床情境，關節積液的來源可能有急性痛風發作、感染性關節炎、發炎性關節炎、關節腔積血等。理學檢查雖可見關節部位腫脹，但不一定能確認是關節積液所造成，較深部位的髖關節，理學檢查更是難以確認是否有關節積液，此時重點式的超音波掃描就有很大的幫助。本文將介紹如何快速且有效的進行髖、膝、踝等三個下肢關節在疑似關節積液時的掃描。 Acquisition（取得影像）在探頭選擇上，主要考量的是掃描部位的深度: 髖關節的掃描部位通常較深，大多選擇腹部用的弧形探頭，膝關節和踝關節的掃描部位較淺，因此以線形探頭作為掃描時主要的探頭。以關節積液的掃描而言，目前可取得的手持式超音波也能清楚呈現出判斷所需要的介面(影片1-4)。雖然關節腔是立體結構，就下肢三個主要關節的積液掃描而言，大多採前方掃描的策略便可確認是否有顯著的關節積液，主要掃描參考標的都是關節部位和周圍顯而易見的骨頭。髖關節的積液大多會在股骨頭和股骨頸的交界處，建議初學者由大腿中段開始橫向往上掃描，以股骨為中心往頭側掃描，在看到股骨頭部明顯的半圓形後，轉動探頭指向肚臍處(影片1)，此時探頭的軸線大約在肚臍和膝蓋骨(髕骨)的連線上，觀察的重點在股骨頭和股骨頸的交界部位(影片2)。膝關節的積液掃描標的主要為髕上滑囊(suprapatella bursa)，此部位的滑囊和膝關節腔相通，因此是主要掃描的標的。沒有關節積液時，不容易觀察到髕上滑囊，因此掃描時，會以臨近容易觀察的構造來協助定位。建議初學者以髕骨(patella)上緣的中點為探頭的遠端參考點進行縱向掃描，將探頭近端指向股骨的大轉子方向，此處可見明顯的股四頭肌肌腱(QT, quadriceps tendon)連接到髕骨，在股四頭肌肌腱下方可見一三角形高回音的脂肪墊(fat pad)，髕上滑囊便在此脂肪墊下方，而更深部可見股骨幹表面所呈現的高回音影像。若此時讓被掃描者進行彎膝的動作，可觀察到股骨遠端的軟骨由此脂肪墊下方滑出，有時可見少量的關節液被擠出(影片3)。踝關節積液的掃描也是由前方進行縱向掃描，掃描的重點部位為脛距關節(tibiotalar joint)，需辨識的骨頭構造為近端的脛骨和正方下的距骨。建議初學者探頭縱向放置時的中點在內外踝的連線上，緊貼著脛骨前肌肌腱(anterior tibialis tendon)的外側會比較能穩定的進行掃描，在此部位只需進行左右的扇動(fan or tilt)配合小幅度的掃動(sweep)即可有效觀察脛距關節處的積液(影片4)。 Interpretation（影像判讀）關節積液大多呈無回音(anechoic)的黑色影像，若內容物有含血、膿或脂肪等，會呈現不同程度的高回音(hyperechoic)影像。如果關節積液同時含有血和脂肪，此時會呈現兩程不同高回音的液體在關節腔中，此時稱為lipohemarthrosis(影片5)，大多代表患部關節處可能有骨折發生，使骨頭內的脂肪滲出所致。有時會見到像液體般黑色無回音(anechoic)均勻厚度的構造，貼附在骨頭高回音的表面上，這大多為軟骨，切勿誤認為關節積液。在判讀上如果有不確定時，建議掃描非患側的關節進行比對。 Medical decision making（醫學上的決策）關節部位腫痛不一定都是來自關節腔內的病變，雖然超音波也能幫助評估皮下組織、軟組織和骨關節的病變，然而要利用超音波來正確判斷不同軟組織和骨關節病變需要更多的掃描技巧和臨床經驗，對忙碌的急診醫師而言，可能需要選定更常見且對診斷上更有幫助的適應症來進行掃描。就診斷下肢髖、膝和踝關節積液而言，超音波會比CT來得更快且更容易執行，手持式的超音波也能符合關節積液診斷上的臨床需求。少量關節積液不代表就一定是主要的病灶來源，比對非患者關節對診斷是很重要的(影片6)。在確認關節積液後，超音波也能協助擬定安全進針路線，協助診斷性和治療性的關節穿刺術的進行(影片7)。影片說明影片1。髖關節掃描定位_由股骨中段橫向掃描到股骨頭後轉為縱向掃描影片2。髖關節積液觀察部位影片3。膝關節積液觀察部位及鄰近參考構造影片4。踝關節積液觀察部位及鄰近參考構造影片5。Lipohemarthrosis_關節腔積血及脂肪影片6。下肢髖、膝、踝關節定位示意圖及正常及關節積液之影像比對。影片7。膝關節穿刺術。由左膝髕上滑囊外側入針。參考文獻 1. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):e27-e54. 2. Chen KC, Lin AC, Chong CF, Wang TL. An overview of point-of-care ultrasound for soft tissue and musculoskeletal applications in the emergency department. J Intensive Care. 2016 Aug 15;4:55. 3. Chianca V, Di Pietto F, Zappia M, Albano D, Messina C, Sconfienza LM. Musculoskeletal Ultrasound in the Emergency Department. Semin Musculoskelet Radiol. 2020 Apr;24(2):167-174. 4. Perone MV, Yablon CM. Musculoskeletal Ultrasound in the Emergency Department: Is There a Role? Semin Roentgenol. 2021 Jan;56(1):115-123. 回上頁

第四卷第六期
刊登日期：2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040607回上頁

重點式照護超音波在下肢關節積液的掃描建議

陳國智¹ 翁健瑞²張志華³

¹西園醫院急重症醫學科
²衛生福利部雙和醫院急診醫學科
³財團法人新光吳火獅紀念醫院　急診醫學科

關鍵詞 : 重點式照護超音波(Point-of-care ultrasound)、關節積液( joint effusion)、下肢(lower extremity)

美國急診醫學會(ACEP）在2016年的指引中，將軟組織及骨骼肌肉超音波應用列入急診超音波12項必學核心應用之一¹。我們在2016年的一篇整理中指出，急診重點式超音波在這個領域的主要應用包含: 軟組織感染、關節積液、異物、長骨骨折、肌肉和韌帶斷裂、血管阻塞和超音波導引處置等²。除了上述的應用外，組織內血腫、滑液囊發炎、鈣化性肌鍵炎、週邊神經損傷等也可以在急診利用超音波幫助快速診斷^3,4。在熟悉軟組織和骨骼肌肉的解剖構造和相關的超音波影像後，在有經驗的超音波掃描者手中，表淺部的軟組織評估和韌帶損傷的評估，超音波的表現並不亞於核磁共振⁴。但是要熟悉所有軟組織和骨骼肌肉的解剖構造，同時能夠辨識超音波下正常與異常的影像表現，對大多數的急診醫師而言是很具挑戰性的，較為合理的學習方向應該是以急診常見臨床情境為出發點，學習重點式的超音波應用，如關節積液的診斷。

Indication（適應症）

關節部位的腫痛有不同的考量，如果是關節腔的異常所導致的，經常會有關節積液，這是急診常見的臨床情境，關節積液的來源可能有急性痛風發作、感染性關節炎、發炎性關節炎、關節腔積血等。理學檢查雖可見關節部位腫脹，但不一定能確認是關節積液所造成，較深部位的髖關節，理學檢查更是難以確認是否有關節積液，此時重點式的超音波掃描就有很大的幫助。本文將介紹如何快速且有效的進行髖、膝、踝等三個下肢關節在疑似關節積液時的掃描。

Acquisition（取得影像）

在探頭選擇上，主要考量的是掃描部位的深度: 髖關節的掃描部位通常較深，大多選擇腹部用的弧形探頭，膝關節和踝關節的掃描部位較淺，因此以線形探頭作為掃描時主要的探頭。以關節積液的掃描而言，目前可取得的手持式超音波也能清楚呈現出判斷所需要的介面(影片1-4)。雖然關節腔是立體結構，就下肢三個主要關節的積液掃描而言，大多採前方掃描的策略便可確認是否有顯著的關節積液，主要掃描參考標的都是關節部位和周圍顯而易見的骨頭。

髖關節的積液大多會在股骨頭和股骨頸的交界處，建議初學者由大腿中段開始橫向往上掃描，以股骨為中心往頭側掃描，在看到股骨頭部明顯的半圓形後，轉動探頭指向肚臍處(影片1)，此時探頭的軸線大約在肚臍和膝蓋骨(髕骨)的連線上，觀察的重點在股骨頭和股骨頸的交界部位(影片2)。

膝關節的積液掃描標的主要為髕上滑囊(suprapatella bursa)，此部位的滑囊和膝關節腔相通，因此是主要掃描的標的。沒有關節積液時，不容易觀察到髕上滑囊，因此掃描時，會以臨近容易觀察的構造來協助定位。建議初學者以髕骨(patella)上緣的中點為探頭的遠端參考點進行縱向掃描，將探頭近端指向股骨的大轉子方向，此處可見明顯的股四頭肌肌腱(QT, quadriceps tendon)連接到髕骨，在股四頭肌肌腱下方可見一三角形高回音的脂肪墊(fat pad)，髕上滑囊便在此脂肪墊下方，而更深部可見股骨幹表面所呈現的高回音影像。若此時讓被掃描者進行彎膝的動作，可觀察到股骨遠端的軟骨由此脂肪墊下方滑出，有時可見少量的關節液被擠出(影片3)。

踝關節積液的掃描也是由前方進行縱向掃描，掃描的重點部位為脛距關節(tibiotalar joint)，需辨識的骨頭構造為近端的脛骨和正方下的距骨。建議初學者探頭縱向放置時的中點在內外踝的連線上，緊貼著脛骨前肌肌腱(anterior tibialis tendon)的外側會比較能穩定的進行掃描，在此部位只需進行左右的扇動(fan or tilt)配合小幅度的掃動(sweep)即可有效觀察脛距關節處的積液(影片4)。

Interpretation（影像判讀）

關節積液大多呈無回音(anechoic)的黑色影像，若內容物有含血、膿或脂肪等，會呈現不同程度的高回音(hyperechoic)影像。如果關節積液同時含有血和脂肪，此時會呈現兩程不同高回音的液體在關節腔中，此時稱為lipohemarthrosis(影片5)，大多代表患部關節處可能有骨折發生，使骨頭內的脂肪滲出所致。有時會見到像液體般黑色無回音(anechoic)均勻厚度的構造，貼附在骨頭高回音的表面上，這大多為軟骨，切勿誤認為關節積液。在判讀上如果有不確定時，建議掃描非患側的關節進行比對。

Medical decision making（醫學上的決策）

關節部位腫痛不一定都是來自關節腔內的病變，雖然超音波也能幫助評估皮下組織、軟組織和骨關節的病變，然而要利用超音波來正確判斷不同軟組織和骨關節病變需要更多的掃描技巧和臨床經驗，對忙碌的急診醫師而言，可能需要選定更常見且對診斷上更有幫助的適應症來進行掃描。就診斷下肢髖、膝和踝關節積液而言，超音波會比CT來得更快且更容易執行，手持式的超音波也能符合關節積液診斷上的臨床需求。少量關節積液不代表就一定是主要的病灶來源，比對非患者關節對診斷是很重要的(影片6)。在確認關節積液後，超音波也能協助擬定安全進針路線，協助診斷性和治療性的關節穿刺術的進行(影片7)。

影片說明

影片1。髖關節掃描定位_由股骨中段橫向掃描到股骨頭後轉為縱向掃描

影片2。髖關節積液觀察部位

影片3。膝關節積液觀察部位及鄰近參考構造

影片4。踝關節積液觀察部位及鄰近參考構造

影片5。Lipohemarthrosis_關節腔積血及脂肪

影片6。下肢髖、膝、踝關節定位示意圖及正常及關節積液之影像比對。

影片7。膝關節穿刺術。由左膝髕上滑囊外側入針。

參考文獻

1. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. Ann Emerg Med. 2017 May;69(5):e27-e54.
2. Chen KC, Lin AC, Chong CF, Wang TL. An overview of point-of-care ultrasound for soft tissue and musculoskeletal applications in the emergency department. J Intensive Care. 2016 Aug 15;4:55.
3. Chianca V, Di Pietto F, Zappia M, Albano D, Messina C, Sconfienza LM. Musculoskeletal Ultrasound in the Emergency Department. Semin Musculoskelet Radiol. 2020 Apr;24(2):167-174.
4. Perone MV, Yablon CM. Musculoskeletal Ultrasound in the Emergency Department: Is There a Role? Semin Roentgenol. 2021 Jan;56(1):115-123.