研究譫妄風險的重要性

雖然要診斷躁動型的譫妄相對容易，但老年族群大多數的譫妄都是低活躍型的。病人相對安靜和難以接近，沒有積極做鑑別診斷的話就會漏掉。有研究指出，譫妄沒有被診斷出來的族群，相較於有正確診斷或根本沒有譫妄發作的患者，6個月內的死亡率更高。

譫妄沒有被診斷出來已經被視為醫療品質的問題，而老年人譫妄症的治療指引也已經將譫妄的篩檢作為照護的指標。然而，針對譫妄作篩檢就一定能提高檢測率提升病人預後嗎？且在混亂的急診現場，這種方式有實行上的困難。我們需要的是不會增加臨床醫師工作量的篩檢工具或評分機制。因此，若系統能快速鑑別出高風險族群，要優化這個系統就不會太困難。除此之外，譫妄與常見的老年疾病，兩者的的風險因子可說是大同小異。

目前針對譫妄的風險因子，只有敘述性的回顧文獻，證據力不足且無法量化估計。此外，目前的文獻也沒有將在急診發生的譫妄和住院期間發生的做區分。一定比例的譫妄是可以預防的，有證據指出，非藥物性的多方面介入治療可以降低住院病患發生譫妄的風險。而住院期間發生的譫妄往往也會受到與急診相關譫妄症的因素影響。如果可以及早發現關鍵的因子，就可以針對性的提供醫療資源。

本文章主要的研究目標

1. 什麼是急診譫妄最重要的風險因子?

2. 什麼是住院後才發生譫妄的病人，在急診可改變的風險因子(ED-based modifiable)?

研究方法

納入標準(inclusion criteria)

我們納入了評估老年人(大於60歲)發生急診譫妄或住院後譫妄的潛在風險因子的研究 (橫斷研究、病例對照研究、世代研究)。會議摘要也被納入，且沒有語言、出版年限的限制。病例報告、敘述性評論與觀點文章則被排除在外。

1. 譫妄評估方式

(1) Inouye et al所提出的圖表方式 (chart method)

(2) 意識混亂評估方式 (confusion assessment method CAM)

(3) 加護病房的意識混亂評估方式 (CAM-ICU)

(4) 簡短意識混亂評估方式 (brief CAM, bCAM)

(5) 三分鐘意識混亂診斷方式 (3-minute diagnostic interview for confusion assessment method, 3D-CAM)

(6) 4A測試 (4 As test, 4AT)。

(7) 使用任何版本的精神障礙診斷準則(diagnostic and statistical manual of mental disorder criteria)

(8) 僅使用國際疾病分類代碼所評估的譫妄因為敏感度較低則被排除。由於病生理的差異性，研究排除了震顫性譫妄(delirium tremens) 或藥物引起的譫妄。

2. 急診譫妄

(1) 收錄的文章至少要包含一個與急診譫妄相關風險因子的定量研究。

(2) 譫妄初步的評估、診斷必須在急診，到住院病房、加護病房才初步評估的研究則被排除。

3. 住院後譫妄

(1) 為了確立住院後譫妄的潛在風險因子，研究對象在來急診時必須是無譫妄情況，而後才在住院期間被評估出譫妄。

文獻檢索策略

文獻檢索策略使用關於「風險因子」、「譫妄」的關鍵詞和標準化索引詞。最初的搜尋是2020年3月使用Ovid EBM Reviews、Ovid EMBASE (1974年後)、Ovid MEDLINE (1946年後)、Scopus (1970後)、Science網站 (1975年後)等資料庫。主要的急診醫學會議(例如美國急診醫師學會和學術急診醫學學會)、老年醫學會議 (例如美國老年醫學學會、英國老年醫學學會、歐洲老年醫學學會) 的會議摘要也被納入。

研究選取和數據提取

第一階段，兩名研究員獨立篩選所有有關的文獻之標題和摘要。第二階段，將標題、摘要符合收案標準的文獻納入，並且評讀全文。

偏差風險和證據的確定性

使用改良的紐卡斯爾-渥太華量表工具(modified Newcastle-Ottawa scale tool)在研究層面評估偏差風險以進行觀察性研究。所有研究的質量均以一式兩份方式進行評估。我們使用 GRADE 方法(grading of recommendations assessment, development, and evaluation)來評估每個風險因素的證據品質，包含:偏差風險、不一致性、間接性、不精確性和發表偏差。表格一詳細說明了使用GRADE 方法評估風險因素時對證據正確性的水平。

表一 GRADE

數據整合

如果探討的風險因子只有一篇文章有記錄到，那我們會直接紀錄原始文章中的估計值(不進行整合分析)。當 2 項或更多研究獲得風險因子與譫妄之間關聯的數據時，我們計算了該潛在關聯的元分析估計值。當未調整和調整的估計值都可用時，調整後的效果估計值優於未調整的估計值，因為它們代表更接近真實的效果估計值(即偏差較小)。如果可以從不同的重疊隊列獲得估計值，我們使用樣本量最大的報告中的數據，避免薈萃分析中的重複數據。我們使用隨機效應模型進行整合分析，如DerSimonian和 Laird 所述。隨機效應模型是一個考慮到研究內部和研究之間的預期異質性，保守選擇。為了合併調整後的效應估計，我們使用了變異數倒數的方式(inverse variance)。對於每個風險因素，我們計算了具有 95% 信賴區間 (CI) 的勝算比 (OR)。對於不同研究使用不同尺度的連續變量的情形，我們將標準化均數差(standardized mean difference,SMD)轉換為 OR。另外，我們使用 Higgins 等人提出的 I 平方評估了統計異質性。

結果

研究項目的選擇

最初的文獻檢索共 4513 篇文章。在第一階段篩選標題和摘要後，我們選擇了 218 個相關研究。全文審閱後，共有 34 份報告符合納入標準；都是觀察性研究。27份具可用數據的報告有關急診譫妄的風險因子的符合納入標準，而 7 份文獻有關於住院期間發生譫妄的風險因子符合納入標準。另外，有7個會議摘要包括在內。在第 2 階段的一致性係數(interobserver

agreement beyond chance, k) 的值為 0.6(95% CI，0.5 ~ 0.7)，總體一致性為 84%。在住院期間發生譫妄所參考的文獻中，只有 1 項研究並不是以處理風險因子為主要目的。在急診譫妄的研究中，有13 項研究沒有專門評估風險因子，但也提供了有價值的數據。

研究特徵

納入研究的主要特徵總結在表格二中。大多數研究包括就診於急診非特定疾病的老年人，除了3 項研究是有包括特定的急診病人族群(心臟衰竭族群、體弱族群和髖部骨折族群)。研究設計包括隊列研究(cohort study)和橫斷研究(cross-sectional study)。

表二 納入研究的基礎特徵
急診譫妄

住院後譫妄

風險因子和急診譫妄

在急診相關譫妄研究中，共有 13,412 名老年患者在來訪急診時評估了譫妄。在設計允許估計患病率的研究中，急診相關譫妄在一般老年人群中的盛行率從 7%到34.7%不等。 27 項急診相關譫妄研究的方法各不相同，其中 6 項研究被認為存在高偏差風險，8 項偏差風險不明確，13 項偏差風險低。每項研究

我們評估了急診相關譫妄的 57 個潛在風險因子(表格三和四)。其中大多數因子使用GRADE方式去評估為中等至低的證據確定性。我們發現只有 4 個風險因子被評為高確定性證據，包括居住於護理之家(nursing home residence)(4 項研究；OR，3.45；95% CI，2.17 至 5.48)、認知障礙(cognitive impairment)(7 項研究；OR，4.46；95% CI，3.38 到 5.89)，聽力障礙(hearing impairment)(3 項研究；OR，2.57；95% CI，1.03 到6.41)和中風史(history of stroke)(3 項研究；OR，3.20；95% CI，1.17 至 8.75)。綜合考慮來自報告這 4 個風險因素的研究的所有未經調整的數據，有無風險因素的患者對於急診譫妄的盛行率如下：居住於護理之家(4 項研究；152 項研究中的51 項 [33.6%] 和 1,846 項研究中的 287 項 [15.5 %])、認知障礙(11 項研究；分別為 1,231 項中的 502 項 [41.4%] 和 4659 項中的 534 項 [11.5%])、聽力障礙(5 項研究；399 項中的 103 項 [25.8%] 和 825 項中的 98 項 [11.9] %])和中風史(6 項研究；分別為 259 項中的 70 項 [27.0%] 和 1,767 項中的 194 項 [11.0%])。儘管估計值的證據正確性非常低，營養不良和虛弱也被發現與急診譫妄有很強的關聯(表格三)。

當在檢傷分類時的生命徵象和主訴被評估為急診相關譫妄的潛在風險因子時，最突出的風險因素是精神狀態改變的急診主訴(3 項研究；OR，13.33；95% CI，6.29 至 28.23；中等正確性)。疾病的嚴重程度與急診譫妄密切相關，但估計的正確性較低(表格四)。

表三 急診譫妄發生潛在風險因子(人口統計、藥物、易受傷姓、共病、過去病史)

CI, 信賴區間; NA, 無法評估; OR, 勝算比; RR, 風險比; COPD, 慢性肺病.

*以校正過的估值為優先, 因其理論上最接近真實值,另外，至少要包含兩篇以上研究才會做整合分析

†詳細GRADE評估可在附件E3.1找到.

‡統合後的OR解釋如下: “在急診發生譫妄並且年紀較大的勝算大約是在急診沒發生譫妄的1.2倍.”

§任何生活依賴形式，包含復健中心、輔助生活機構，或護理之家以外的生活依賴機構.

多重用藥定義為>9種Nguyen et al.提出的用藥

附件E4.可找到其他八個為校正的資料

{代表Gil et al[57]中提到的另外八項校正後風險比 (勝算比未紀錄).

#代表Gil et al[57]中提到的校正後風險比 (勝算比未紀錄). 另一篇研究表示家中BZD藥物使用與急診譫妄發生事件校正後勝算比3.10 (95% CI, 1.10 to 8.72, Yuan et al, 2016) [51]

**Yuan et al, 2016 [51] 表示抗膽鹼藥物造成的認知負荷及急診譫妄發生事件校正後勝算比 (OR, 1.1; 95% CI, 0.92 to 1.34; P¼.265).

††Charlson 指數的統合勝算比解讀如下: “在急診有譫妄數發生(大於Charlson指數)得到更多共病的勝算約為沒有譫妄數發生的1.63倍”

表四 急診vital signs、chief complaints作為急診瞻望風險及其效力評估

MD：mean difference
OR：odds ratio
NA：not applicable
SIRS：Systemic InflammatoryResponse Syndrome
註1：「病情嚴重」：發生急診瞻望的病情嚴重度是沒有發生瞻望的2.22倍

住院後譫妄的病人在急診時可改變的危險因子

在突發性譫妄研究中，共有2238位住院中發生譫妄狀況的老年病人在急診時並無譫妄情形產生，住院中譫妄的盛行率約11%-27%，共七篇研究雖然有異質性但整體品質不錯，其中有四篇低風險，另外三篇風險未知。

我們評估了共九個風險因子，其中在急診時置放尿管，與住院中譫妄具有顯著關聯性(兩篇研究；OR, 2.53; 95% CI, 1.31 to 4.88；中等證據確定性)。

過去的文獻討論急診留置時間對於住院中譫妄的影響看法分歧，滯留急診大於十小時或十二小時與譫妄發生率顯著相關(大於十小時：OR, 2.23; 95% CI, 1.13 to 4.41；高證據確定性；大於十二小時：OR, 2.46; 95% CI, 1.16 to 5.24；中等證據確定性)(表格五)。

最後，其中一篇研究表示嚴重疼痛的表現與譫妄的發生具顯著相關性，兩者的具高度相關程度(一篇研究；OR, 3.29; 95% CI, 1.38 to 7.88)，至於Beers清單為基準的用藥指引(含benzodiazepine使用)證據力有限(表格五)。

表五 急診相關可改變的潛在風險因子與後續住院發生瞻望的關係

OR：odds ratio
NA：not applicable
註1：在急診使用的藥物有包括在2003年的Beers criteria中

限制

我們必須承認本研究具有數個限制。第一，資料的異質性高，有特定風險因子(包含意識混亂)可在數個研究中取得，另一方面其他變數卻只能從單一研究中取得。第二，並非全部研究都有寫出校正後的估值關聯性，然而，我們只用校正後資料，因為校正後資料理論上更接近真實值(至少筆者已找出的共變數不會影響結果)，對於未校正的資料我們將風險程度調降一個等級，GRADE評估可讓讀者更好掌握本研究估值的不確定性。第三，本研究並未探討在急診發生譫妄的相關因子，因為這個議題對於主動篩選並無顯著助益。最後，本篇研究雖只納入運用效果被證實過的診斷工具研究，其診斷準確率仍未達完美，仍能看到急診或住院中譫妄的錯誤分類。

討論

在這篇系統性回顧當中，我們發現數個增加急診譫妄的特性，其中最強烈相關的風險因子是居住於護理之家，意識改變，聽力受損，以及中風病史，這些因子可幫助我們找出容易漏掉的潛在族群，並且可於急診早期得到評估、篩檢。

一、居住護理之家的老年人

居住於護理之家，復健機構或其他輔助生活的機構代表此病人相應對傷害或壓力能力較為衰弱。住在護理之家表示日常生活需要輔助，同時也是衰弱性(frailty)的最基本評估標準。事實上，護理之家住民的衰弱性盛行率高達75.6%，並且與譫妄的發生顯著相關，另一方面，儘管證據力較低(GRADE評估)，我們發現衰弱性與急診譫妄發生率具有相關性，找出具衰弱性的病人對於評估治療後的注意可帶來根本上的幫助，因此一個能簡單又準確判斷衰弱性的工具對急診是必要的。最近的具有適當評分者間信度的研究將急診衰弱度評估工具用於預測30天內死亡率，衰弱性的評估項目也包含跌倒事件，看起來衰弱性的評估似乎比其他老年人評估工具更為合適用來預測。然而，急診人員可能還希望運用更為簡單的評估工具，此時可將是否居住於護理之家(或其他輔助生活的機構)及是否聽力受損納入評估，上述兩項雨急診譫妄發生率都具有顯著相關性。另一方面，由於中風病史與腦功能受損相關，也可用來作為譫妄發生的評估工具。

二、認知功能障礙

因為認知障礙與意識狀態改變是急診譫妄最強烈的風險因子之一，因此老年病患因為意識狀態改變來急診高機率需要被解釋為是譫妄，而Han et al研究使用診斷準確度方法分析，發現以「意識狀態改變」為主訴來急診最後診斷為譫妄的特意度高達98.9%，陽性似然比(positive likelihood ratio)為33.82。

失智症與其他類型的認知功能障礙已經被認為是各醫療照顧院所中譫妄的高風險因子，譫妄在那些失智症的患者中被認為與長時間認知功能與功能性下降、再入院、住在機構及死亡率增加有關，因此根據目前的研究證據，將那些失智症患者列為譫妄高風險的族群並且執行急性譫妄的篩檢在急診是非常必要的，因為他們的預後與譫妄表現與否有很大的關聯。

除了在急診幫助辨識潛藏的急性譫妄風險，在文章中我們也試圖去辨識一些在急診的風險因子，其會影響後續住院過程譫妄的產生，我們發現較長的急診滯留時間、導尿管使用及嚴重疼痛皆會增加後續住院譫妄的風險，因此，盡量減少老年病患滯留急診的時間、避免不必要的導尿管使用及盡量完善的疼痛控制是避免譫妄的重要方式。

急診滯留時間與譫妄風險已經被證實有一致性的關聯，Inouye在1999年的研究證實超過12小時的急診滯留時間會增加後續住院後譫妄的風險，這個研究結果對於那些因為病房床位問題而在急診滯留的老年病患尤為重要；然而，大部分的急診並不會針對老年病患做特別的評估，而針對這些老年病患的特殊配置去最大限度減少譫妄卻是至關重要的，雖然目前已經知道急診滯留時間增加與後續住院譫妄的風險增加有關，但其中特定的原因卻還不是很明確，這可能會阻礙一些傳統上用來避免譫妄方法的使用，雖然我們確實是有發現一個研究分別針對像是不足夠的光線、肢體約束及缺乏定向的幫助去做分析，但其研究結果是非常不精確的。

導尿管使用與後續住院病患譫妄有關，而導尿管的大小及診斷血液感染前的導尿管使用各自是後續住加護病房病患譫妄的獨立預測因子。Noel et al研究指出即使校正了干擾因子，使用導尿管的病患仍有較長的譫妄表現時間。雖然在急診導尿管使用大部分是用以減少感染風險，但因為舒適度的關係，現在已經慢慢減少導尿管使用。

最後，目前已經有許多研究去探討疼痛與譫妄的關係，尤其是針對手術後的病患，且多數研究都有校正干擾因子。因此，疼痛控制對於避免老年住院病患發生譫妄是至關重要的。有研究特別針對老年病患探討疼痛、鴉片類藥物使用及譫妄之間的關係，發現嚴重的疼痛且沒有使用鴉片類藥物與譫妄相關。除此之外，有研究特別針對急診股骨骨折的病患作探討，發現沒有使用鴉片類藥物或神經阻斷止痛會增加譫妄的風險。

結論是，住在護理之家、認知功能障礙、聽力障礙及過去曾經中風與急診譫妄有關；而急診滯留時間增加及嚴重疼痛與住院後譫妄有關。根據目前獲得的證據，我們可以辨識出急診譫妄的風險因子及住院後譫妄的風險因子，而這些發現日後可以輔助我們臨床判斷、便捷決策決定、在急診提供譫妄篩檢，並發展出新的急診譫妄風險評估表及預防方法。