台灣急診醫學會

第四卷第四期
刊登日期：2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040406回上頁

頸部腫塊的評估、診斷與緊急處置

安又勤

陳思州

三軍總醫院急診醫學部

前言

頸部腫塊的成因，常見有先天性(congenital)、發炎性(inflammatory)、創傷性(traumatic)、以及腫瘤(neoplasms)。40歲以上注意到頸部長時間有腫塊，必須高度懷疑惡性腫瘤的可能。病人單純因頸部發現新腫塊前來急診就診較不常見，更常面對的急診情境是:病患出現危急症狀，像是持續發燒、呼吸窘迫、吞嚥困難等；甚至因進食困難而衍伸脫水症候或是腫瘤阻塞氣道、頭頸癌患者手術或放療後引起大量出血，其中評估診斷及急症處置值得探討。

解剖構造

熟知頸部構造為首要，以胸鎖乳突肌區分，可將頸部分為頸前三角及頸後三角,如圖一¹。前三角的邊界為頸部正中線，上為下頜骨下緣，後為胸鎖乳突肌前緣。頸後三角的前方為胸鎖乳突肌的後方，後方為斜方肌的前緣，下方為鎖骨。頸部腫塊在特定淋巴區的位置也提供了腫瘤或炎症過程起源部位的線索。

圖一頸前三角及頸後三角區域¹

病史評估與身體檢查

從病史上應詢問腫塊發現的時間、增長的速度以及是否疼痛。影響因素包含近期是否有上呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎或其他顏面感染;是否有接觸寵物、貓或其他動物;旅遊史、癌症史、菸酒史，是否接觸TB、近期是否創傷;是否有免疫低下如HIV、類固醇使用及糖尿病控制不佳。另外可以觀察伴隨症狀有發燒、上呼吸道症狀、耳痛、盜汗、體重減輕、疲勞無力、吞嚥困難疼痛、沙啞、端坐呼吸、喘鳴聲、咳血等。

身體檢查要評估腫塊大小，正常增生結節(hyperplastic nodes)很少大於兩公分;分布位置;是否有壓痛及滑動感則傾向感染;軟硬觸感可與一般的頸部淋巴比較。可注意腫塊外的皮膚是否有紅斑、發白、血管徵象、瘻管、硬結、放射性皮炎、壞死等情形。如懷疑有原發性頭頸部惡性腫瘤，進行完整的檢查，須注意鼻咽、口腔、舌根、扁桃體窩、鼻腔、頭皮、甲狀腺和唾液腺；觸診其他淋巴部位如腹股溝、腋窩、鎖骨上等；觸診甲狀腺、肝臟和脾臟評估鑑別淋巴瘤及單核細胞增多症；另外可聽診評估是否有血管異常²。

影像檢查

頸部顯影劑電腦斷層(CT)通常是最佳的影像判讀選擇。CT可提供有關腫塊大小、範圍、位置和特徵，區分囊性和實性病變，並可評估腫塊與其他重要結構（如氣道、顱神經和主要血管）的關係，包含是否有氣道阻塞³。在疑似癌症的情況下，安排電腦斷層並可評估可能的原發部位。為了涵蓋整個上呼吸消化道，建議要求CT 掃描從顱底延伸至胸廓入口。如果需要，再考慮進一步的影像學檢查，例如核磁共振(MRI)。

MRI雖對於軟組織成像極好，但通常並不需要，且其昂貴耗時。但如評估甲狀腺腫瘤散發至縱膈腔的情況，因為CT的碘造影劑可能被甲狀腺組織代謝並干擾放射性碘治療，則MRI是首選。

內視鏡檢查(flexible fiber-optic laryngoscopy,FFL)是最直接評估是否有氣道阻塞的方法，並可提供咽喉是否有腫瘤，聲門運動是否正常等資訊。有技巧地使用可以協助急診此類病患有效而快速的判斷及處置。適當使用局部麻醉劑(lidocaine)及血管收縮劑(oxymetazoline 或 phenylephrine)可幫助病人更能接受內視鏡檢查並且更加安全。

超音波是急診室方便且快速的工具，在甲狀腺病變方面的應用也是相當成熟。但除此之外，仍不能提供足夠精確的頸部腫塊特徵以及完整判讀與其他結構的關係。因此，如果檢查中包括影像學檢查，則仍建議以安排頸部電腦斷層為主。

血液檢查

除了影像檢查，並可用抽血檢查作為參考(部分項目仍須考量醫院急診檢驗時效)，下列表格以重點呈現²：

輔助檢查	懷疑疾病
WBC with differential counts	WBC升高：Bacterial infection, lymphoma WBC低下：immunosuppression
ANA;anti-Ro/SSA,anti-La/SSB	Sjogren’s syndrome, SLE
ESR	Nonspecific marker for systemic inflammation
TSH	升高：Toxic multinodular goiter 降低：Hashimoto’s thyroiditis, Graves’disease
PTH	Parathyroid adenoma/hyperplasia or carcinoma
HIV enzyme-linked assay	HIV infection
EBV antibody	EBV infection
CMV IgM	CMV infection
Mantoux tuberculin test(PPD)	Mycobacterium tuberculosis infection
Bartonella	Cat-Scratch disease

鑑別診斷

依據Otolaryngology: head and neck surgery clinical reference guide⁴，整理「KITTENS」口訣來記憶頸部腫瘤的鑑別診斷：

(K)Congenital	Thyroglossal duct cyst, Branchial cleft cyst, Teratoma and dermoid cyst, Lymphatic malformation, External laryngocele
Infectious & Iatrogenic	Bacterial or viral lymphadenitis, Tuberculosis, Cat-scratch disease, Syphilis, Atypical mycobacteria, Persistent generalized lymphadenopathy, Mononucleosis, Sebaceous cyst, Deep inflammation or abscess
Toxins	Thyrotoxicosis
Trauma	Hematoma, Pseudoaneurysm
Endocrine	Thymic cyst, Thyroid hyperplasia, Aberrant thyroid tissue, Parathyroid cyst
Neoplasms	Metastatic or regional malignancy, Thyroid neoplasm, Lymphoma, Hemangioma, Salivary gland tumor, Vascular tumor, Neurogenic tumor, Lipoma
Systemic	Granulomatous disease, Laryngocele, Plunging ranula, Kawasaki disease

危急處置

前述診斷之中，除了疾病本身如感染症及甲狀腺危症於診斷後應盡速處置外，此段探討頸部腫瘤最常併發的兩大緊急問題，氣道阻塞及大出血⁵。

一旦透過檢查包含影像發現腫瘤有阻塞氣道風險時，建立安全氣道為優先考量處置。此類病患因其腫瘤可能影響結構不建議使用喉罩氣道(LMA)。如病人狀況允許順利用內視鏡直視喉部結構(含聲門氣道)，經口插管仍為優先選擇。在不可能直接進行經口插管的情況下（例如：阻塞性腫塊、牙關緊閉），則建議選用清醒的影像輔助插管(awake fiber-optic intubation)。在清醒情境下，相比於經口插管，經鼻插管較可降低嘔吐風險，但建議以經驗較為豐富的醫師執行為佳。

如果嘗試插管不安全或不成功，則應通過環甲膜切開術或氣管切開術進行外科氣道手術。在緊急情況下通常建議垂直切口，因為中線解剖對於盡可能減少出血和氣道識別至關重要。部分在氣管偏離的情況下，可以使用帶有負壓的食鹽水筒針(saline-filled syringe)來定位氣管。如果不能進行環甲膜切開術或氣管切開術，也可考慮經氣管導管插入術(transtracheal catheterization)來處理緊急情況。

頸部區域有豐富的血管供應，癌症患者可能會出現危及生命的出血，像是頸動脈破裂(carotid blowout)，若沒有積極介入將會致命。出血可能由腫瘤直接侵犯血管或治療後副作用發生。手術或放療後造成動脈粥樣硬化、外膜纖維化及中膜彈性纖維碎裂，導致動脈壁變脆弱，癒合不良、受損而延遲性出血。出血初始處理與一般病患並無不同，首先必須穩定生命徵象，處理創傷休克的ABC（氣道、呼吸和循環），獲得兩條大口徑靜脈輸液管，並給予適當輸液或緊急輸血。

要注意頸部大動脈出血有可能會從假性血管瘤(pseudoaneurysm)破出，出血量多但有自限性，短暫自發停止讓急診醫師以為已止住，但此時應立即進行診斷檢查及治療，以防止後續災難性出血。直接加壓止血是任何急性出血最直接的處理，但在頸部必須先確保氣道暢通才能有效加壓止血。如果病患有氣切管，應確認放置有氣囊(balloon)的氣切管並充氣，避免大量血液滲入下呼吸道；如已有滲血，要密切監測並抽吸血塊以免氣道阻塞。在前面緊急處置後，急診醫師應盡速安排電腦斷層血管攝影(CTA)，其為重要的定位出血工具，並可協助放射科醫師進行介入手術。如頸動脈破裂病患能盡速獲得後續治療，進行血管內支架植入，目前已顯示八成病患可存活且能降低神經併發症。

參考文獻

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4. Pasha R. Otolaryngology: head and neck surgery clinical reference guide. Fifth Edition. 2018.
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