台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第二期急性呼吸窘迫症候群本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第二期刊登日期：2018/04/30 回上頁急性呼吸窘迫症候群廖文翊蔡適鴻三軍總醫院急診部文章出處 Thompson BT, Chambers RC, Liu KD et al. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2017;377(6):562-572. 前言急性呼吸窘迫症候群(ARDS)是一種快速產生的廣泛性肺泡損傷伴隨臨床上嚴重低血氧，在所有接受呼吸器治療的病患有高達23%會併發ARDS，雖然ARDS造成的死亡率已隨著時代的演進有慢慢下降之趨勢，但目前嚴重ARDS病患28天的死亡率仍高達46%，然而現今仍然沒有一個確切有效之治療方式，針對ARDS治療的研究現在仍然是最熱門之課題，本篇文章摘要了N Engl J Med. 2017 Aug 10;377(6): 562-572對於ARDS的最新研究探討。討論依據2012年的柏林定義，ARDS是病患暴露於危險因子七天之內，產生急性肺部瀰漫性發炎反應導致低血氧及呼吸窘迫現象，胸部影像需有雙側浸潤且無法以積水、肺塌陷或肺結節來解釋，在呼吸器給予呼氣末正壓需大於5 cmH2O的前提下，依據肺部氧和能力(PaO2/FiO2)將ARDS分為輕度(201~300 mmHg)、中度(101~200 mmHg)及重度(≦100 mmHg)，此嚴重程度和死亡率有關，其對應死亡率分別為27%、32%及45%，同時為避免混淆，已取消急性肺損傷(acute lung injury)一詞。 ARDS的病理機轉是當肺部遭受傷害時會產生急性發炎反應，失控的發炎反應會導致肺泡堆積發炎細胞並釋放發炎激素，造成肺泡上皮細胞與微血管內皮細胞之間的屏障被破壞，最後產生內含大量蛋白質的急性肺水腫堆積在間質及肺泡內而造成嚴重的低血氧。ARDS之危險因子可分為兩個族群:一個是直接產生肺泡傷害，如肺炎、吸入胃內容物、溺水、肺挫傷及吸入有毒氣體，造成顯著的肺泡上皮細胞之傷害，第二種是非直接產生肺泡傷害而是經由血流傳遞發炎物質，如敗血症、非胸部之嚴重創傷、輸血不良反應、出血性休克、胰臟炎、嚴重燒傷以及肺移植或肺栓塞經取栓術後之再灌流傷害，皆會造成血管內皮細胞之傷害。其中肺炎、吸入胃內容物及敗血症佔了絕大部份約85%比例。對於大多數的ARDS病患的預後決定於病發後7-10天，目前治療的首要目標仍著重在控制原本發病之原因，而支持性療法著重在降低進一步的肺損傷，包括肺保護呼吸器通氣設定以避免氣壓對肺泡之傷害及保守的限水策略避免進一步肺水腫。針對目前ARDS的治療策略，簡述如下: (一) 低潮氣容積通氣證據顯示針對ARDS病患的呼吸器設定並沒有一個絕對安全的潮氣容積或氣道壓力值，但在一個大型ARDS跨國研究顯示假如病患高原氣道壓超過30cmH2O，則最小潮氣容積可以從6ml/kg理想體重減少到4ml/kg理想體重，以此策略則病患死亡率可減少9個百分比。 (二) 呼氣末正壓建議呼氣末正壓至少需大於5 cmH2O，三個隨機性研究顯示在中度及重度ARDS中，使用較高的呼氣末正壓(平均一開始約16 cmH2O)相較於較低的呼氣末正壓，病患死亡率較低，然而如何調整到理想的呼氣末正壓目前仍沒有標準做法，一小型研究建議利用測量食道壓力去評估肋膜腔壓力，再藉以調整呼氣末正壓以達成吐氣末經肺壓力差為正壓，藉此策略可以減低死亡率。 (三) 俯臥通氣在中度及重度ARDS中，俯臥通氣可以使肺部的通氣更平均的分布也可減少心臟對於左下肺葉的壓迫，可以改善氧和並減少ARDS死亡率，每天維持至少12小時以上的俯臥通氣是目前少數被強烈建議的治療方式。 (四) 神經肌肉阻斷劑比起單獨使用鎮定劑，神經肌肉阻斷劑合併鎮定劑可以使病患更能配合呼吸器的通氣設定，進而減少了呼吸器引起的肺損傷，因此可以改善中重度ARDS病患的預後。 (五) 高頻震盪呼吸器使用高頻震盪呼吸器治療並不會比傳統呼吸器有益甚至可能有害，目前只有一統合分析(meta-analysis)的研究顯示在非常嚴重的ARDS病患(PaO2/FiO2<60 mmHg)，高頻震盪呼吸器可能會有點幫助。 (六) 葉克膜目前只建議保留給非常嚴重的ARDS病患(PaO2/FiO2<60 mmHg)，使用的前提是當充份使用了肺保護呼吸器通氣設定及矯正了過量體內水分都無法改善嚴重低血氧時使用，目前正有一大型多醫學中心隨機試驗的研究探討葉克膜對於ARDS是否有所助益。 (七) 高流速鼻管給氧單獨使用非侵入性的呼吸器會增加病患呼吸動力，反而會引起高潮氣容積肺傷害，會增加嚴重低氧合的ARDS病患死亡風險，而高流速鼻管給氧配合非侵入性的呼吸器在輕度ARDS病患可能是對於插管使用侵入性呼吸器的有效替代方案。 (八) 保守的輸液策略在休克狀態被矯正後避免給予過量輸液，可以縮短病患呼吸器使用時間，小型隨機性研究顯示利尿劑加上白蛋白可以改善氧和及縮短呼吸器使用時間，但是並不會減少死亡率，白蛋白的使用在大腦創傷的病患甚至有害。 (九) 藥物治療目前仍然沒有單一的藥物治療被證實可降低ARDS短期或長期的死亡率，包括了surfactant replacement、neutrophil elastase inhibition、anticoagulation、statins以及antioxidants的臨床試驗皆以失敗收場，唯一被證實可能有部分功用的是glucocorticoids，可能可以改善氧和及降低氣道壓力，在肺炎的病患可以加速胸部影像上的改善，但是若glucocorticoids在ARDS被診斷後超過14天才使用反而有害。結論 ARDS的發生率在接受呼吸器治療的重症病患常被嚴重低估，當病患出現ARDS時死亡率極高且治療不易，目前最有效的治療除了預防之外仍是早期有效地治療原本發病之原因，肺保護的呼吸器通氣設定、保守的限水策略及每天至少12小時以上的俯臥通氣是目前研究被認為對ARDS病患死亡率有所改善的治療方式。參考文獻 1. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD et al. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2017;377(6):562-572. 2. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC et al. An official American thoracic society/European society of intensive care medicine/society of critical care medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(9):1253-1263. 3. Bellani G, Laffey JG, Pham T et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 2016;315(8):788-800. 4. Guerin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-2168. 回上頁

第一卷第二期
刊登日期：2018/04/30
回上頁

急性呼吸窘迫症候群

廖文翊

蔡適鴻

三軍總醫院急診部

文章出處

Thompson BT, Chambers RC, Liu KD et al. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2017;377(6):562-572.

前言

急性呼吸窘迫症候群(ARDS)是一種快速產生的廣泛性肺泡損傷伴隨臨床上嚴重低血氧，在所有接受呼吸器治療的病患有高達23%會併發ARDS，雖然ARDS造成的死亡率已隨著時代的演進有慢慢下降之趨勢，但目前嚴重ARDS病患28天的死亡率仍高達46%，然而現今仍然沒有一個確切有效之治療方式，針對ARDS治療的研究現在仍然是最熱門之課題，本篇文章摘要了N Engl J Med. 2017 Aug 10;377(6): 562-572對於ARDS的最新研究探討。

討論

依據2012年的柏林定義，ARDS是病患暴露於危險因子七天之內，產生急性肺部瀰漫性發炎反應導致低血氧及呼吸窘迫現象，胸部影像需有雙側浸潤且無法以積水、肺塌陷或肺結節來解釋，在呼吸器給予呼氣末正壓需大於5 cmH2O的前提下，依據肺部氧和能力(PaO2/FiO2)將ARDS分為輕度(201~300 mmHg)、中度(101~200 mmHg)及重度(≦100 mmHg)，此嚴重程度和死亡率有關，其對應死亡率分別為27%、32%及45%，同時為避免混淆，已取消急性肺損傷(acute lung injury)一詞。

ARDS的病理機轉是當肺部遭受傷害時會產生急性發炎反應，失控的發炎反應會導致肺泡堆積發炎細胞並釋放發炎激素，造成肺泡上皮細胞與微血管內皮細胞之間的屏障被破壞，最後產生內含大量蛋白質的急性肺水腫堆積在間質及肺泡內而造成嚴重的低血氧。ARDS之危險因子可分為兩個族群:一個是直接產生肺泡傷害，如肺炎、吸入胃內容物、溺水、肺挫傷及吸入有毒氣體，造成顯著的肺泡上皮細胞之傷害，第二種是非直接產生肺泡傷害而是經由血流傳遞發炎物質，如敗血症、非胸部之嚴重創傷、輸血不良反應、出血性休克、胰臟炎、嚴重燒傷以及肺移植或肺栓塞經取栓術後之再灌流傷害，皆會造成血管內皮細胞之傷害。其中肺炎、吸入胃內容物及敗血症佔了絕大部份約85%比例。

對於大多數的ARDS病患的預後決定於病發後7-10天，目前治療的首要目標仍著重在控制原本發病之原因，而支持性療法著重在降低進一步的肺損傷，包括肺保護呼吸器通氣設定以避免氣壓對肺泡之傷害及保守的限水策略避免進一步肺水腫。針對目前ARDS的治療策略，簡述如下:

(一) 低潮氣容積通氣
證據顯示針對ARDS病患的呼吸器設定並沒有一個絕對安全的潮氣容積或氣道壓力值，但在一個大型ARDS跨國研究顯示假如病患高原氣道壓超過30cmH2O，則最小潮氣容積可以從6ml/kg理想體重減少到4ml/kg理想體重，以此策略則病患死亡率可減少9個百分比。

(二) 呼氣末正壓
建議呼氣末正壓至少需大於5 cmH2O，三個隨機性研究顯示在中度及重度ARDS中，使用較高的呼氣末正壓(平均一開始約16 cmH2O)相較於較低的呼氣末正壓，病患死亡率較低，然而如何調整到理想的呼氣末正壓目前仍沒有標準做法，一小型研究建議利用測量食道壓力去評估肋膜腔壓力，再藉以調整呼氣末正壓以達成吐氣末經肺壓力差為正壓，藉此策略可以減低死亡率。

(三) 俯臥通氣
在中度及重度ARDS中，俯臥通氣可以使肺部的通氣更平均的分布也可減少心臟對於左下肺葉的壓迫，可以改善氧和並減少ARDS死亡率，每天維持至少12小時以上的俯臥通氣是目前少數被強烈建議的治療方式。

(四) 神經肌肉阻斷劑
比起單獨使用鎮定劑，神經肌肉阻斷劑合併鎮定劑可以使病患更能配合呼吸器的通氣設定，進而減少了呼吸器引起的肺損傷，因此可以改善中重度ARDS病患的預後。

(五) 高頻震盪呼吸器

使用高頻震盪呼吸器治療並不會比傳統呼吸器有益甚至可能有害，目前只有一統合分析(meta-analysis)的研究顯示在非常嚴重的ARDS病患(PaO2/FiO2<60 mmHg)，高頻震盪呼吸器可能會有點幫助。

(六) 葉克膜
目前只建議保留給非常嚴重的ARDS病患(PaO2/FiO2<60 mmHg)，使用的前提是當充份使用了肺保護呼吸器通氣設定及矯正了過量體內水分都無法改善嚴重低血氧時使用，目前正有一大型多醫學中心隨機試驗的研究探討葉克膜對於ARDS是否有所助益。

(七) 高流速鼻管給氧
單獨使用非侵入性的呼吸器會增加病患呼吸動力，反而會引起高潮氣容積肺傷害，會增加嚴重低氧合的ARDS病患死亡風險，而高流速鼻管給氧配合非侵入性的呼吸器在輕度ARDS病患可能是對於插管使用侵入性呼吸器的有效替代方案。

(八) 保守的輸液策略
在休克狀態被矯正後避免給予過量輸液，可以縮短病患呼吸器使用時間，小型隨機性研究顯示利尿劑加上白蛋白可以改善氧和及縮短呼吸器使用時間，但是並不會減少死亡率，白蛋白的使用在大腦創傷的病患甚至有害。

(九) 藥物治療
目前仍然沒有單一的藥物治療被證實可降低ARDS短期或長期的死亡率，包括了surfactant replacement、neutrophil elastase inhibition、anticoagulation、statins以及antioxidants的臨床試驗皆以失敗收場，唯一被證實可能有部分功用的是glucocorticoids，可能可以改善氧和及降低氣道壓力，在肺炎的病患可以加速胸部影像上的改善，但是若glucocorticoids在ARDS被診斷後超過14天才使用反而有害。

結論
ARDS的發生率在接受呼吸器治療的重症病患常被嚴重低估，當病患出現ARDS時死亡率極高且治療不易，目前最有效的治療除了預防之外仍是早期有效地治療原本發病之原因，肺保護的呼吸器通氣設定、保守的限水策略及每天至少12小時以上的俯臥通氣是目前研究被認為對ARDS病患死亡率有所改善的治療方式。

參考文獻

1. Thompson BT, Chambers RC, Liu KD et al. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2017;377(6):562-572.

2. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC et al. An official American thoracic society/European society of intensive care medicine/society of critical care medicine clinical practice guideline: mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195(9):1253-1263.

3. Bellani G, Laffey JG, Pham T et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 2016;315(8):788-800.

4. Guerin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-2168.