心房纖維顫動(Atrial fibrillation, Af)為老人常見心律不整，如無預防性的處置，約有近九成的復發機會。於以往的治療指引中，除了藥物治療外，導管電氣燒灼術(Catheter ablation)多使用於反覆發作有症狀的Af、無法使用藥物治療、或治療風險較低的特定族群中。現行治療指引建議，亦建議針對有症狀的Af及低收縮分率心衰竭(HFrEF)病患使用導管電氣燒灼術，是合理的治療選擇。傳統使用導管電氣燒灼術相較於抗心律不整藥，可有效維持竇性心律、改善患者生活品質並降低復發機會。較早發展且較廣為使用之高頻電燒消融術(radiofrequency ablation, RFA)，針對較深的或連續性全層的心肌病灶，有其治療的侷限性及風險，因而發展了冷凍消融術(Cryoballoon ablation, CBA)(圖一)¹。

圖一 冷凍消融術與高頻電燒消融術的治療示意
冷凍消融術相較之下操作者經驗依賴程度較低，且對於心內膜造成之破壞程度較小

冷凍消融術可使用Ice-mapping可逆地測試消融部位的功能，避免在治療前產生的永久性的病變¹。而在近年的研究顯示，CBA針對藥物難治、反覆發作之Af治療效果並不亞於RFA。Alessandra等人的統合分析研究中針對PAf，CBA跟RFA在平均追蹤16個月間，心房心律不整復發(RR [95% CI] = 1.01 [0.90-1.14], P = 0.83)(圖二)與處置相關併發症(RR [95% CI] = 0.92 [0.66-1.28], P = 0.61)結果無明顯差異²；Yi-He Chen研究顯示針對Af在平均追蹤12個月間，CBA組的Af及心房頻脈相較於RFA組雖有些微增加，但無統計學上差異(RR [95% CI] = 1.05 [0.98-1.13], P = 0.159)。但CBA組可有效降低處置時間(WMD [95% CI]: -27.66 [-45.24 - -10.08], P =0.002)(圖三)³；更進一步於2020年Fortuni F納入更多研究統合分析，比較降低Af復發機會，CBA組已明顯優於RFA (RR [95% CI] = 0.86 [0.78 to 0.94], P = 0.001)，然而，在併發症中CBA組有顯著的膈神經麻痺(phrenic nerve palsy)之傷害，但在產生心包膜積液、心包膜填塞、血管併發症等則明顯較低。整體來說CBA仍優於RFA⁴。

圖二 Alessandra研究顯示CB和RFA其復發心房心律不整的風險比相當

圖三 Yi-He Chen研究顯示CBA組的處置時間可有效的降低

而CBA與藥物在第一線治療選擇的比較中，今年NEJM亦同時發表了兩篇相關研究，針對陣發性、有症狀且未經藥物治療過的Af，傳統抗心律不整藥物治療與第一線使用CBA治療比較；針對一年內復發的心房頻脈，CBA組亦顯著低於藥物治療(HR [95% CI]= 0.48 [0.35 to 0.66], P<0.001)(圖四A)⁵；而另一篇針對治療成功(包含最初處置成功；未再進行的Af手術、消融或同步整流；未再次發生心房心律不整，或未再使用I或III類抗心律不整藥物)比例來看，治療後一年內CBA做為第一線PAf治療亦優於藥物治療(圖四B)⁶。

圖四 比較追蹤一年內復發之心房頻脈及治療成功率

儘管愈來愈多證據顯示，CBA治療Af中展現之優勢，但其可能產生之併發症仍不得不留意⁷。潛在致命性併發症包含有心包膜填塞、食道損傷、術中併發中風(periprocedural stroke, <1%)；嚴重併發症則有肺靜脈狹窄(pulmonary vein stenosis, 3-7%)、持續性膈神經麻痺、需手術處理或輸血之血管併發症等；二尖瓣損傷、心肌梗塞、心臟傳導系統異常需置放節律器等，則為較少見之併發症。由於較大口徑的導管，醫源性的心房中膈缺損發生率可高達38%，儘管曾有影響血液動力學之報導，但絕大多數與臨床症狀無關，在急性期及後續追蹤並無造成臨床不良事件。

結論

隨著近年的研究顯示，針對有症狀及陣發性Af病人，使用CBA其安全性及有效性，更勝於傳統抗心律不整藥物及RFA。於急診遭遇此類病患，可更積極照會心臟科醫師介入治療，以減低病人復發機會，但仍須留意其可能的併發症。

參考文獻

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