前言

單一關節的發炎（Monoarticular arthritis）是急診部門常見的主訴之一，其潛在病因涵蓋甚廣，可從良性到具有生命威脅的嚴重疾患。其中最值得關注的是敗血性關節炎（septic arthritis），發生率4-60 /100,000人年，特別是免疫功能缺損者以及接受人工關節置換手術者有較高的罹患風險。若以發生年齡層來看，以幼年時期以及55歲以後為兩個高峰點，影響的關節大多是單一的，最常發生的部位依序是膝部、髖部、肩膀及手肘。然而，卻也有20%的敗血性關節炎是多發性，以免疫不全患者較常見。病因方面有70%是由菌血症所引起，其它像是創傷、醫療處置所導致細菌直接植入，或是骨髓炎、膿瘍、蜂窩性組織炎、滑囊炎造成細菌的擴散。一旦發病若沒有適時的診斷與治療，細菌的毒性、發炎反應以及組織缺血將導致關節腔的快速破壞，死亡率達3-25%。

致病菌

主要是革蘭氏陽性菌如金黃色葡萄球菌（包括越來越多的methicillin-resistant S. aureus; MRSA）。大約15%是革蘭氏陰性菌（如Pseudomonas aeruginosa）。另外，年輕人需考慮淋病奈瑟氏球菌（Neisseria gonorrhoeae）。在後天免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome）的患者，最常相關的致病菌是MRSA、結核菌，以及黴菌。

病史詢問與身體檢查

獲取正確的病史及適切評估風險因子可以提供診斷上重要的線索。最常見的風險因子是先前存在的關節疾病或損傷（如風濕性關節炎），其它如藥物注射相關的血行感染、創傷或醫療處置的植入、膿瘍的散播等。然而，有22%經培養證實為敗血性關節炎患者缺乏相關的危險因子。症狀與徵象方面，典型的表現包括關節疼痛（最常見）、觸摸痛、紅腫、溫熱、活動受限。有90%的患者會有輕度的發燒（>37.5度C）。需注意的是，沒有發燒並不能排除掉此診斷的可能性。

實驗室與影像檢查

血液檢查包括CBC、CRP、ESR、Procalcitonin及血液培養等。然而，血液檢查的結果並不能影響抽取關節液檢查的決定。關節液分析是診斷敗血性關節炎的黃金準則。

    患處關節的傳統X光可顯示組織的腫脹及關節腔積液。疾病晚期可見慢性的骨質變化及鈣陳積。進階的影像檢查如電腦斷層、磁振造影對於急診急性診斷的實用性不高。超音波可以協助急診醫師定位積液，尋找抽取關節液最理想的入針位置。

    關節液分析的結果可以協助急診醫師確認疾病原因。當關節液的白血球高於50 x 109/L可高度懷疑為敗血性關節炎。另一個指標polymorphonuclear cells（PMN）也會升高。然而需注意的是，病患的免疫狀態可能影響這些數值，例如免疫低下的患者可能測到相對較低的白血球數值。其它可供診斷參考的檢查項目包括關節液革蘭氏染色、細菌培養（最重要！）、Lactate數值等。關節液中出現尿酸結晶體並無法排除敗血性關節炎的診斷。最後，為了減少偽陰性的發生，我們建議抽取送檢的關節液量能盡可能多些。關於單一關節炎的關節液分析結果分類如表一。

表一 單一關節炎的關節液分析結果分類

急診處置

即時的診斷與處置可以減少關節的破壞、失能與死亡風險。治療包括三大部分：關節液抽取、抗生素、會診骨科醫師評估手術治療如關節鏡、外科引流。抗生素治療需涵蓋MRSA及革蘭氏陰性菌，可考慮Cefepime或其它抗pseudomonas beta-lactam藥物加上Vancomycin。對Vancomycin過敏者可以用daptomycin、 clindamycin或linezolid取代，再依照培養結果縮小抗生素使用範圍。至於關節腔內注射抗生素或類固醇在急診單位並無實質角色。

特殊情況

人工關節感染（Prosthetic joint infection）常在手術後前兩年發生，以膝關節、髖部及肩關節較常見。發炎早期需以廣效抗生素治療以保存植體。發生的危險因子包括手術時間過長、術後傷口引流、肥胖、營養不良、糖尿病、菸酒使用、衛生習慣差、同一部位重複手術、抗凝血藥物使用等。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及pseudomonas菌種。急診醫師需即時抽取關節液檢查、血液培養、抗生素治療及會診手術醫師評估。

血友病患者（hemophilia A and B）常表現關節血腫（Hemarthrosis），其導致慢性的關節損傷增加了罹患急性敗血關節炎約15-40倍的風險。一般情況下關節血腫是不建議進行關節液抽取的，然而如若出現高燒、關節嚴重疼痛、紅腫，非外傷並高度懷疑敗血性關節炎，給予關節液抽吸可以減輕症狀，惟急診醫師決定執行此步驟前需與血液科及骨科醫師充分討論並考慮事先給予凝血因子補充。

結論