台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第二期 Amiodarone for resuscitation 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第二期刊登日期：2018/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010203回上頁 Amiodarone for resuscitation 賴佩芳花蓮慈濟醫院急診部時間是心跳停止患者復甦的關鍵因素。心跳停止後復甦治療分成三個時間階段¹，第一階段電氣階段(electrical phase)，在心臟驟停後的0到4分鐘之間，在此期間最佳復甦方式是透過去顫完全矯正發生在心室頻脈或顫動的情況下的電氣問題，或者在心跳過慢的情況下做心律調節(pacing)。第二階段是心臟復甦的循環階段(circulation phase)，在心臟停止後約四分鐘開始並持續至少十分鐘，這一個階段最佳處置方式是通過心肺復甦提供人工循環，並在適當時間間隔內電擊去顫心室顫動或頻脈，抗心律不整藥物能夠在這個階段輔助。第三階段是一個代謝階段(metabolic phase)心臟驟停大約十分鐘，來自全身缺血的組織損傷可能隨著再灌注而惡化，在這個階段去顫和CPR的有效性正在下降，抗心律不整藥物可能起不了什麼作用，因此有些專家認為這個階段或許應尋求新的方法，如葉克膜體外復甦，而不是期待血管加壓藥或抗心律不整藥物的生效²。院外心跳停止患者必須有現場目擊者並且立刻取得自動體外心臟去顫器(Automated External Defibrillator，AED)使用，加上現場持續胸部按壓，才能獲得前兩階段的復甦照顧，而院內心跳停止的病人才是比較有機會接受第一電氣階段去顫電擊，及第二循環階段持續心肺復甦和加入抗心律不整藥物的完整復甦照顧，所以院外心跳停止要恢復自主心跳機率比院內發生者小多了。本文所要探討的是第二循環階段加入抗心律不整藥物的必要性。1999年NEJM所刊登ARREST Trial的文章對於Amiodarone納入ACLS流程非常關鍵，因為文章內容證實難治性心室性心律不整(refractory ventricular arrhythmias，依照當時的ACLS指引連續三次電擊後無法恢復正常心律)造成的到院前心跳停止，使用300mg 靜脈注射Amiodarone可以增加急救成功恢復心律的機會，但是當時Amiodarone是否能夠增加出院存活率則是尚待確定³。2015年美國心臟協會(American Heart Association)及歐洲復甦委員會(European Resuscitation Council)皆在更新心肺復甦術的指引中指出，在醫院外因心室顫動(Vf)或無脈性心室頻脈(pulseless VT)心跳停止時，對於壓胸、去顫電擊及血管加壓素沒有反應的形況下，建議使用Amiodarone，且Lidocaine可以做為替代性或第二線治療。然而，這些建議是根據10多年前進行的兩項隨機對照試驗（RCT），證據力仍然很薄弱。而且使用Amiodarone對比於Lidocaine或是安慰劑只有增加了恢復自發性循環(ROSC)的比例，能夠存活出院或是評估神經學上的預後並沒有比較好的效果。ALPS(The Amiodarone, Lidocaine, or Placebo Study)的研究顯示對於目擊倒地的/對電擊無效的心室顫動(Vf)或無脈性心室頻脈(pulseless VT)心跳停止，Amiodarone和Lidocaine是有效的⁴。在這個研究3026名非創傷到院前心跳停止病患中974名使用Amiodarone，993名使用Lidocaine及1059名使用安慰劑，這項研究的主要結果存活到出院(survival to hospital discharge)的比例並沒有差異，次要結果是出院時的神經功能也沒有顯著差異，唯一在急診時的ROSC分析顯示只有Lidocaine明顯優於安慰劑。這些結果意味著什麼？我們是否應該繼續在到院前死亡個案的心肺復甦術中使用Amiodarone治療電擊無效的Vf / VT？在ALPS研究的次分析發現若是目擊倒地(bystander-witnessed arrest）的情況下兩種抗心律不整藥物Amiodarone和Lidocaine都是有助於存活出院比例( amiodarone 27.7%, lidocaine 27.8%, 和安慰劑22.7% )，而且如果是緊急醫療系統下目擊倒地，Amiodarone更是比安慰劑高兩倍的出院存活率(38.6% vs. 16.7%)，這顯示抗心律不整藥物要在心肺復甦術中達到效果的先決條件是旁觀者的高品質CPR，所以不急著偋棄Amiodarone和Lidocaine，而是更強調良好品質的CPR。ALPS研究顯示Amiodarone和Lidocaine兩種藥物，治療對旁觀者目擊的心跳停止的電擊無效性Vf和無脈性VT均有效，但在CPR後期可能無效，並且立即對心跳停止反應和優質CPR是獲得抗心律不整藥物療效的關鍵。心跳停止患者到達醫院後多是屬於10分鐘之後的代謝階段(metabolic phase)，胸部按壓和藥物效果不佳，要救回院外心跳停止的關鍵階段必須仰賴到院前救護，因此訓練到院前救護技術員使用抗心律不整藥物Amiodarone是很重要的。參考文獻 1. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002;288(23):3035-3038. 2. Sugiyama K, Kashiura M, Hamabe Y. Amiodarone and lidocaine for shock refractory ventricular fibrillation or ventricular tachycardia in out-of-hospital cardiac arrest: are they really effective?J Thorac Dis 2016;8(8):E791-E793. 3. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341(12):871-878. 4. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone,Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest.N Engl J Med 2016;374(18):1711-1722. 回上頁

第一卷第二期
刊登日期：2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010203回上頁

Amiodarone for resuscitation

賴佩芳

花蓮慈濟醫院急診部

時間是心跳停止患者復甦的關鍵因素。

心跳停止後復甦治療分成三個時間階段¹，第一階段電氣階段(electrical phase)，在心臟驟停後的0到4分鐘之間，在此期間最佳復甦方式是透過去顫完全矯正發生在心室頻脈或顫動的情況下的電氣問題，或者在心跳過慢的情況下做心律調節(pacing)。第二階段是心臟復甦的循環階段(circulation phase)，在心臟停止後約四分鐘開始並持續至少十分鐘，這一個階段最佳處置方式是通過心肺復甦提供人工循環，並在適當時間間隔內電擊去顫心室顫動或頻脈，抗心律不整藥物能夠在這個階段輔助。第三階段是一個代謝階段(metabolic phase)心臟驟停大約十分鐘，來自全身缺血的組織損傷可能隨著再灌注而惡化，在這個階段去顫和CPR的有效性正在下降，抗心律不整藥物可能起不了什麼作用，因此有些專家認為這個階段或許應尋求新的方法，如葉克膜體外復甦，而不是期待血管加壓藥或抗心律不整藥物的生效²。院外心跳停止患者必須有現場目擊者並且立刻取得自動體外心臟去顫器(Automated External Defibrillator，AED)使用，加上現場持續胸部按壓，才能獲得前兩階段的復甦照顧，而院內心跳停止的病人才是比較有機會接受第一電氣階段去顫電擊，及第二循環階段持續心肺復甦和加入抗心律不整藥物的完整復甦照顧，所以院外心跳停止要恢復自主心跳機率比院內發生者小多了。

本文所要探討的是第二循環階段加入抗心律不整藥物的必要性。1999年NEJM所刊登ARREST Trial的文章對於Amiodarone納入ACLS流程非常關鍵，因為文章內容證實難治性心室性心律不整(refractory ventricular arrhythmias，依照當時的ACLS指引連續三次電擊後無法恢復正常心律)造成的到院前心跳停止，使用300mg 靜脈注射Amiodarone可以增加急救成功恢復心律的機會，但是當時Amiodarone是否能夠增加出院存活率則是尚待確定³。2015年美國心臟協會(American Heart Association)及歐洲復甦委員會(European Resuscitation Council)皆在更新心肺復甦術的指引中指出，在醫院外因心室顫動(Vf)或無脈性心室頻脈(pulseless VT)心跳停止時，對於壓胸、去顫電擊及血管加壓素沒有反應的形況下，建議使用Amiodarone，且Lidocaine可以做為替代性或第二線治療。

然而，這些建議是根據10多年前進行的兩項隨機對照試驗（RCT），證據力仍然很薄弱。而且使用Amiodarone對比於Lidocaine或是安慰劑只有增加了恢復自發性循環(ROSC)的比例，能夠存活出院或是評估神經學上的預後並沒有比較好的效果。ALPS(The Amiodarone, Lidocaine, or Placebo Study)的研究顯示對於目擊倒地的/對電擊無效的心室顫動(Vf)或無脈性心室頻脈(pulseless VT)心跳停止，Amiodarone和Lidocaine是有效的⁴。在這個研究3026名非創傷到院前心跳停止病患中974名使用Amiodarone，993名使用Lidocaine及1059名使用安慰劑，這項研究的主要結果存活到出院(survival to hospital discharge)的比例並沒有差異，次要結果是出院時的神經功能也沒有顯著差異，唯一在急診時的ROSC分析顯示只有Lidocaine明顯優於安慰劑。這些結果意味著什麼？我們是否應該繼續在到院前死亡個案的心肺復甦術中使用Amiodarone治療電擊無效的Vf / VT？在ALPS研究的次分析發現若是目擊倒地(bystander-witnessed arrest）的情況下兩種抗心律不整藥物Amiodarone和Lidocaine都是有助於存活出院比例( amiodarone 27.7%, lidocaine 27.8%, 和安慰劑22.7% )，而且如果是緊急醫療系統下目擊倒地，Amiodarone更是比安慰劑高兩倍的出院存活率(38.6% vs. 16.7%)，這顯示抗心律不整藥物要在心肺復甦術中達到效果的先決條件是旁觀者的高品質CPR，所以不急著偋棄Amiodarone和Lidocaine，而是更強調良好品質的CPR。ALPS研究顯示Amiodarone和Lidocaine兩種藥物，治療對旁觀者目擊的心跳停止的電擊無效性Vf和無脈性VT均有效，但在CPR後期可能無效，並且立即對心跳停止反應和優質CPR是獲得抗心律不整藥物療效的關鍵。

心跳停止患者到達醫院後多是屬於10分鐘之後的代謝階段(metabolic phase)，胸部按壓和藥物效果不佳，要救回院外心跳停止的關鍵階段必須仰賴到院前救護，因此訓練到院前救護技術員使用抗心律不整藥物Amiodarone是很重要的。

參考文獻

1. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002;288(23):3035-3038.

2. Sugiyama K, Kashiura M, Hamabe Y. Amiodarone and lidocaine for shock refractory ventricular fibrillation or ventricular tachycardia in out-of-hospital cardiac arrest: are they really effective?J Thorac Dis 2016;8(8):E791-E793.

3. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341(12):871-878.

4. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone,Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest.N Engl J Med 2016;374(18):1711-1722.