台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第二期非創傷病患心肺復甦術通則之省思本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第二期刊登日期：2018/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010202回上頁非創傷病患心肺復甦術通則之省思張新花蓮慈濟醫院急診部急診醫學有人文的關懷與科學的證據且不斷進步中。為了推廣急救技能，美國及歐洲都會定期更新及發佈最新急救技術的進展及準則。以下介紹在一般急救通則之外，仍有值得我們急診醫師思考及完善的題目。一、急救小組成員的功能。完成Team-focused CPR是否比傳統一擁而上CPR好? 結果是各司其職的Team-focused CPR真的比較好。無論是能活著由急診住院、活著出院以及神經學症狀都比較好¹。理想上各司其職的急救團隊人力配置：呼吸照顧師一人，心臟按壓三人交替，抽血、給藥、電擊整流由兩位護理師負責，急救狀況及變化由一位護理師紀錄，急救中技術操作醫師一名負責骨針、輔助超音波及脈搏監測，急救組長醫師一名要辨識心臟節律變化、確認所有流程正確及達到高品質CPR，輔助醫師一名注意急救人員狀況、維持急救環境安靜及機動支援技術操作醫師。二、心臟按壓的考量。人力來壓或是使用機械來壓比較好？常規使用機械壓胸於OHCA病患時，機械並沒有比人力壓胸好，無論是能活著住院、活著出院及神經學症狀方面，都偏向人力壓胸急救比較好²。所以醫療及救護人員仍有必要接受CPR急救訓練，特別是能達成高品質CPR的目標³。三、快速建立給藥途徑。到底是建立周邊靜脈IV還是骨針IO好? 急救時病患周邊靜脈可能很難建立，除了可以經由氣管內給予急救藥物外，還可以考慮骨針管路的建立⁴。上臂的骨針給藥比脛骨前骨針給藥能更快到達心臟，但是研究發現脛骨前IO是能最快建立也是第一時間成功率最高的給藥途徑⁵。經由IO給藥達成的恢復自發心跳沒有比周邊靜脈IV給藥高⁴。四、藥物的考量。 epinephrine對於VF急救有益還是有害?有沒有其他藥物可用? 高級心臟救命術ACLS增加了藥物使用來輔助急救，到院前施行高級心臟救命術在恢復自發性心跳及活著住院的病患有增加，但是能活著出院及出院時神經學症狀卻沒有更好⁶。在輔助急救的藥物中被提出來討論最多的是腎上腺素epinephrine⁷，有研究顯示使用epinephrine最後出院的病患神經學症狀都比較嚴重⁸。有學者認為不單純是藥物本身的問題，而是我們使用此藥物的時機是否恰當的，以心肌塞引起VF為例：首先是電氣風暴期，心臟剛停止的數分鐘內，此時急救的重點是整流而不是給epinephrine；之後是恢復循環期，急救的重點是CPR維持其他沒有阻塞部位的循環，此時epinephrine對冠狀動脈灌流有幫助；最後是代謝期，缺氧很久的狀況下epinephrine只會加重周邊的缺血及釋放大量細胞毒性蛋白⁹。急救初始心律為可電擊心律的狀況下太早給予epinephrine反而不好¹⁰。 Beta-blocker用於反覆心室顫動/無脈性心室心搏過速(refractory VF/VT)可以改善VF病患存活¹¹，esmolol用於refractory VF比傳統ACLS結果好¹²。也有特殊例外的狀況，Brugada syndrome(BrS)引起的心臟電氣風暴(VF)，除了矯正發燒、低血鉀等可能誘發因子外，可以選擇的輔助藥物卻是isoproterenol, quinidine, bepridil等¹³。五、電擊整流去顫的考量。單一的電氣整流無法整流該怎麼辦? double sequential defibrillation(DSD)的概念，使用兩個不同方向的電擊來涵蓋更多的心臟區域。在2016年的研究中卻顯示DSD沒有那麼神奇¹⁴，倫敦的研究顯示在18個月中使用DSD和傳統電擊在到院前ROSC和存活出院都相似。目前只有在心臟電氣生理檢查室中的refractory VF使用DSD存活率最高。關於DSD有更多的細節還沒有定論，包括：第二組電極貼片的位置是貼前後還是左右、兩組電擊使用同時(simultaneous)¹⁵電擊或是接續(sequential)電擊、如果選用sequential電擊方法兩次電擊時間以不超過幾秒最好等等，都需要更多的醫學研究來佐證。六、尋找猝死的可逆原因及啟動心導管及葉克膜小組。引進超音波檢查輔助急救，已經有太多文章在介紹超音波於急救的應用。葉克膜CPR過渡到最終治療的文章也已經很多了¹⁶，在此就不贅述。腦血管疾病也是引起猝死的原因。腦出血急救恢復自發心跳後，可能出現類似心肌梗塞的心電圖的變化¹⁷。相反的心肌梗塞急救恢復心跳後的ECG也有不以典型ST elevation表現，即使是心肌梗塞引起的心跳休止，並非每一位病患都適合急救後心導管的檢查，這需要更進一步的與心導管團隊合作¹⁸。成員的精進、文獻的探討、科學的佐證、重複的訓練、團隊的合作、快速的應變、定期的檢討。所有的努力與付出很辛苦，當您看到兩個月前急救的病患能再度走進急診時，一切都值得了。參考文獻 1. Pearson DA, Darrell Nelson R, Monk L, et al. Comparison of team-focused CPR vs standard CPR in resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Results from a statewide quality improvement initiative. Resuscitation 2016;105:165-172. 2. Gates S, Quinn T, Deakin CD, et al. Mechanical chest compression for out of hospital cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2015;94:91-97. 3. Brouwer TF, Walker RG, Chapman FW, Koster RW. Association Between chest compression interruptions and clinical outcomes of ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015;132(11):1030-1037. 4. Feinstein BA, Stubbs BA, Rea T, Kudenchuk PJ. Intraosseous compared to intravenous drug resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2017; 117:91-96. 5. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58(6):509-516. 6. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351(7):647-656. 7. Long B, Koyfman A. Emergency Medicine Myths: Epinephrine in Cardiac Arrest. J Emerg Med 2017;52(6):809-814. 8. Loomba RS, Nijhawan K, Aggarwal S, Arora RR. Increased return of spontaneous circulation at the expense of neurologic outcomes: Is prehospital epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest really worth it? J Crit Care 2015;30(6): 1376-1381. 9. Weisfeldt ML, Becker LB. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA 2002;288(23):3035-3038. 10. Nakahara, S., et al., Association between timing of epinephrine administration and intact neurologic survival following out-of-hospital cardiac arrest in Japan: a population-based prospective observational study. Acad Emerg Med, 2012. 19(7): p. 782-792. 11. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, Rieders DE, Kosar EM. Treating electrical storm : sympathetic blockade versus advanced cardiac life support-guided therapy. Circulation 2000;102(7):742-747. 12. Lee YH, Lee KJ, Min YH, et al. Refractory ventricular fibrillation treated with esmolol. Resuscitation 2016;107:150-155. 13. Dakkak M, Baxi K, Patel A. Beneficial effects of isoproterenol and quinidine in the treatment of ventricular fibrillation in brugada syndrome. Case Rep Cardiol 2015;2015:753537. 14. Cortez E, Krebs W, Davis J, Keseg DP, Panchal AR. Use of double sequential external defibrillation for refractory ventricular fibrillation during out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2016;108:82-86. 15. Leacock BW. Double simultaneous defibrillators for refractory ventricular fibrillation. J Emerg Med 2014;46(4):472-474. 16. Stub D, Bernard S, Pellegrino V, et al., Refractory cardiac arrest treated with mechanical CPR, hypothermia, ECMO and early reperfusion (the CHEER trial). Resuscitation 2015;86:88-94. 17. Rab T, Kern KB, Tamis-Holland JE, et al. Cardiac Arrest: A Treatment Algorithm for Emergent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient. J Am Coll Cardiol 2015;66(1):62-73. 18. Arnaout M, Mongardon N, Deye N, et al. Out-of-hospital cardiac arrest from brain cause: epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort*. Crit Care Med 2015;43(2):453-460. 回上頁

第一卷第二期
刊登日期：2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010202回上頁

非創傷病患心肺復甦術通則之省思

張新

花蓮慈濟醫院急診部

急診醫學有人文的關懷與科學的證據且不斷進步中。為了推廣急救技能，美國及歐洲都會定期更新及發佈最新急救技術的進展及準則。以下介紹在一般急救通則之外，仍有值得我們急診醫師思考及完善的題目。

一、急救小組成員的功能。

完成Team-focused CPR是否比傳統一擁而上CPR好?

結果是各司其職的Team-focused CPR真的比較好。無論是能活著由急診住院、活著出院以及神經學症狀都比較好¹。理想上各司其職的急救團隊人力配置：呼吸照顧師一人，心臟按壓三人交替，抽血、給藥、電擊整流由兩位護理師負責，急救狀況及變化由一位護理師紀錄，急救中技術操作醫師一名負責骨針、輔助超音波及脈搏監測，急救組長醫師一名要辨識心臟節律變化、確認所有流程正確及達到高品質CPR，輔助醫師一名注意急救人員狀況、維持急救環境安靜及機動支援技術操作醫師。

二、心臟按壓的考量。

人力來壓或是使用機械來壓比較好？

常規使用機械壓胸於OHCA病患時，機械並沒有比人力壓胸好，無論是能活著住院、活著出院及神經學症狀方面，都偏向人力壓胸急救比較好²。所以醫療及救護人員仍有必要接受CPR急救訓練，特別是能達成高品質CPR的目標³。

三、快速建立給藥途徑。

到底是建立周邊靜脈IV還是骨針IO好?

急救時病患周邊靜脈可能很難建立，除了可以經由氣管內給予急救藥物外，還可以考慮骨針管路的建立⁴。上臂的骨針給藥比脛骨前骨針給藥能更快到達心臟，但是研究發現脛骨前IO是能最快建立也是第一時間成功率最高的給藥途徑⁵。經由IO給藥達成的恢復自發心跳沒有比周邊靜脈IV給藥高⁴。

四、藥物的考量。

epinephrine對於VF急救有益還是有害?有沒有其他藥物可用?

高級心臟救命術ACLS增加了藥物使用來輔助急救，到院前施行高級心臟救命術在恢復自發性心跳及活著住院的病患有增加，但是能活著出院及出院時神經學症狀卻沒有更好⁶。在輔助急救的藥物中被提出來討論最多的是腎上腺素epinephrine⁷，有研究顯示使用epinephrine最後出院的病患神經學症狀都比較嚴重⁸。有學者認為不單純是藥物本身的問題，而是我們使用此藥物的時機是否恰當的，以心肌塞引起VF為例：首先是電氣風暴期，心臟剛停止的數分鐘內，此時急救的重點是整流而不是給epinephrine；之後是恢復循環期，急救的重點是CPR維持其他沒有阻塞部位的循環，此時epinephrine對冠狀動脈灌流有幫助；最後是代謝期，缺氧很久的狀況下epinephrine只會加重周邊的缺血及釋放大量細胞毒性蛋白⁹。急救初始心律為可電擊心律的狀況下太早給予epinephrine反而不好¹⁰。

Beta-blocker用於反覆心室顫動/無脈性心室心搏過速(refractory VF/VT)可以改善VF病患存活¹¹，esmolol用於refractory VF比傳統ACLS結果好¹²。

也有特殊例外的狀況，Brugada syndrome(BrS)引起的心臟電氣風暴(VF)，除了矯正發燒、低血鉀等可能誘發因子外，可以選擇的輔助藥物卻是isoproterenol, quinidine, bepridil等¹³。

五、電擊整流去顫的考量。單一的電氣整流無法整流該怎麼辦?

double sequential defibrillation(DSD)的概念，使用兩個不同方向的電擊來涵蓋更多的心臟區域。在2016年的研究中卻顯示DSD沒有那麼神奇¹⁴，倫敦的研究顯示在18個月中使用DSD和傳統電擊在到院前ROSC和存活出院都相似。目前只有在心臟電氣生理檢查室中的refractory VF使用DSD存活率最高。關於DSD有更多的細節還沒有定論，包括：第二組電極貼片的位置是貼前後還是左右、兩組電擊使用同時(simultaneous)¹⁵電擊或是接續(sequential)電擊、如果選用sequential電擊方法兩次電擊時間以不超過幾秒最好等等，都需要更多的醫學研究來佐證。

六、尋找猝死的可逆原因及啟動心導管及葉克膜小組。

引進超音波檢查輔助急救，已經有太多文章在介紹超音波於急救的應用。葉克膜CPR過渡到最終治療的文章也已經很多了¹⁶，在此就不贅述。

腦血管疾病也是引起猝死的原因。腦出血急救恢復自發心跳後，可能出現類似心肌梗塞的心電圖的變化¹⁷。相反的心肌梗塞急救恢復心跳後的ECG也有不以典型ST elevation表現，即使是心肌梗塞引起的心跳休止，並非每一位病患都適合急救後心導管的檢查，這需要更進一步的與心導管團隊合作¹⁸。

成員的精進、文獻的探討、科學的佐證、重複的訓練、團隊的合作、快速的應變、定期的檢討。所有的努力與付出很辛苦，當您看到兩個月前急救的病患能再度走進急診時，一切都值得了。

參考文獻

1. Pearson DA, Darrell Nelson R, Monk L, et al. Comparison of team-focused CPR vs standard CPR in resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: Results from a statewide quality improvement initiative. Resuscitation 2016;105:165-172.

2. Gates S, Quinn T, Deakin CD, et al. Mechanical chest compression for out of hospital cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2015;94:91-97.

3. Brouwer TF, Walker RG, Chapman FW, Koster RW. Association Between chest compression interruptions and clinical outcomes of ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2015;132(11):1030-1037.

4. Feinstein BA, Stubbs BA, Rea T, Kudenchuk PJ. Intraosseous compared to intravenous drug resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2017; 117:91-96.

5. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S, Garrett J. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58(6):509-516.

6. Stiell IG, Wells GA, Field B, et al. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351(7):647-656.

7. Long B, Koyfman A. Emergency Medicine Myths: Epinephrine in Cardiac Arrest. J Emerg Med 2017;52(6):809-814.