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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第三卷第二期 肝癌破裂在急診的診斷與處置
葉皇甫  臺大醫院 急診醫學部 發生率 全世界每年約有70萬人死於肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma, HCC），為癌症相關死亡的第三大主因1。根據衛生福利部2018年死因統計年報，台灣的肝癌標準化發生率為每十萬人口有26.5人，為所有癌症第五位；標準化死亡率為每十萬人口有20.3人，為所有癌症第二位。自發性破裂是肝癌死亡的第三大常見原因，次於腫瘤進展和肝衰竭。全世界報告肝癌自發性破裂的發生率是英國3％，日本10％，泰國12.4％，香港14.5％和台灣26％2。肝癌破裂導致的死亡率高達25％至75％3。 危險因子 研究報告指出，肝癌直徑超過5 公分與破裂風險高有關。位於尾囊內的尾狀葉HCC傾向於更早破裂。由於左肝佔相對較小的病變空間，肝左葉腫瘤有較高的破裂風險。其他肝癌破裂的危險因子包括高血壓，肝硬化，凝血功能異常，門靜脈血栓，腫瘤壞死，先前曾接受過經動脈化學栓塞治療等。 臨床表現 肝癌破裂的最常見表現是急性腹痛，腹脹，血紅素急降與低血容性休克。在急性期，有12~42％的患者發生肝衰竭。 診斷 隨著對肝硬化和肝癌的積極監測及影像學方法的改善，肝癌破裂的診斷率逐漸提高。在超音波檢查中，66％的破裂部位表現為腫瘤周圍的高迴聲區域。電腦斷層上有許多特徵暗示肝癌破裂，例如位於周邊且輪廓突出的腫瘤，不連續的肝臟包膜，肝臟包膜下血腫，腹腔積血，顯影劑外滲，以及摘除徵象(enucleation sign)4。肝動脈血管攝影術中，顯影劑外滲是肝癌破裂最重要的診斷特徵。 75％的肝癌破裂可藉由電腦斷層，超音波或兩者結合來診斷。研究指出，腹膜穿刺術正確診斷肝癌破裂的比例為86％，超音波檢查為66％，電腦斷層為100％，常規血管攝影術僅為20％5。 治療 治療肝癌破裂的主要目的是矯正低血容性休克和肝功能的保存。肝癌破裂的最佳治療方法仍有爭議，應個體化考慮各種因素，例如血液動力學狀態，肝功能，腫瘤特徵和肝癌分期。 血液動力學穩定，無活動性出血的患者應保守治療，包括大量輸液，輸血，矯正凝血功能異常和心血管監測。保守治療同時應進行肝功能和腫瘤分期評估，以便後續進行徹底的肝癌治療，例如肝切除或經導管動脈化學藥物栓塞治療（Transcatheter arterial chemoembolization, TACE）。若肝功能差，腫瘤晚期，TACE和手術均不可行的患者，僅能接受保守治療6。然而，僅保守治療的結果通常較差，大多數肝癌來自肝動脈的血液供應豐富，因此僅憑保守治療可能有反復出血的風險。 血液動力學不穩定的患者應立即止血(經動脈栓塞或緊急肝切除手術)，然後再進行正式的腫瘤分期評估與後續的治療。 經動脈栓塞(Trans-arterial Embolization, TAE) 血液動力學不穩定並伴有活動性出血的患者應設法立即止血。TAE是在急性期止血的微創方法，成功率達53~100％2。相對於外科手術，TAE具有較低（0~37％比28~75％）的30天死亡率7。由於血液動力學不穩定，手術可能很困難，所以可以改以TAE止血後再進行肝切除。 手術止血: 肝切除 與未破裂的肝癌不同，肝癌破裂切除的可行性並沒有指南可提供客觀標準，肝切除的可行性取決於肝功能及肝硬化與否。肝癌破裂的可切除率從12.5％到59.3％2。緊急肝切除主要用於止血，但也有治癒肝癌的可能性。緊急肝切除術比分期肝切除術的住院死亡率更高（17-100％比0-9％），成功率較低（13-31％比21-56％）7。在達到初步止血後，分期肝切除術優於緊急肝切除術。然而，緊急肝切除術具有止血和潛在治癒性切除腫瘤的優勢。雖然肝癌破裂導致腹膜散佈的可能性較高，切除後的預後也較差，但並非必然。有研究指出在某些情況下，切除後仍有低比例的患者可以長期存活。 結論 肝癌破裂是可能致命的肝癌併發症，且並不罕見。僅採用保守治療通常預後較差，肝功能保存良好以及可進行肝切除術的病患存活率較佳。對於肝癌破裂患者的最佳治療方式尚無共識；應個體化考量血液動力學狀態，肝功能和腫瘤分期。TAE是成功率很高的微創止血法。肝切除術可提高存活率，並為某些患者的治癒提供希望。 參考文獻 |
