台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第二期蛛網膜下腔出血所導致的到院前心臟停止本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第二期刊登日期：2018/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010201回上頁蛛網膜下腔出血所導致的到院前心臟停止魏瑋廷賴佩芳花蓮慈濟醫院急診部心因性到院前心臟停止已經被廣泛地研究，緊急經皮冠狀動脈介入治療術能提高存活率，然而腦血管疾病造成到院前心臟停止尚未被研究完全，蛛網膜下腔出血、缺血性腦中風、顱內出血、硬膜外血腫和硬膜下血腫皆可能導致心臟停止，其中又蛛網膜下腔出血占大多數，應用頭部電腦斷層來確立診斷的時機尚未有定論，2015年AHA指引尚未將頭部電腦斷層的應用放置於恢復自發性循環後的流程中，但在ERC指引中提到若認為心臟停止為非心因性所引起，則可考慮做電腦斷層，及早辨認出到院前心臟停止的原因。研究指出蛛網膜下腔出血占院前心臟停止因素的3%-11%，腦血管疾病所導致的心臟停止的致病機轉，目前有兩種假說，第一為腦壓急速增加造成交感神經張力急遽上升和釋放大量的兒茶酚胺，導致心律不整。第二為腦出血或腦水腫壓力上升直接壓迫到腦幹，造成呼吸停止和心跳停止。多篇文獻指出蛛網膜下腔出血造成的心臟停止起初心律多為非電擊心律(asystole / pulseless electrical activity) ，相較於其他原因造成的心臟停止更容易恢復自發性循環，臨床特徵為女性、年紀小於40歲、沒有罹病過(co-morbidity)、心跳停止前有前驅症狀(例如:頭痛、意識改變、癲癇或神經學症狀)、恢復自發性循環後沒恢復腦幹反射，以上是傾向蛛網膜下腔出血的臨床特徵；在恢復自發性循環後的心電圖沒有特定的變化，能為ST段上升或下降、QT延長、心室上心搏過速、心室心搏過速……等，蛛網膜下腔出血或其他腦血管疾病的心電圖表現可能會類似急性心肌梗塞，但ST段上升時少有對應性變化 (reciprocal change)以及QT會較為延長皆為腦出血的特徵；超音波在到院前心臟停止的應用能迅速取得不少資訊，可以藉由視神經的寬度來評估腦內壓力是否過高，不同的研究有不同的診斷參考值(cut-off value)，多為5mm以上，若顱內壓高則可懷疑蛛網膜下腔出血；在蛛網膜下腔出血這族群中心肌肌鈣蛋白大部分不會升高；在蛛網膜下腔出血這族群中胸部X光片也可能會看到肺水腫的景象，臨床上的線索需要和急性心肌梗塞稍做區別。在恢復自發性循環後，對於蛛網膜下腔出血的處置，應照會神經外科決定後續的照護，不應該給予抗凝血劑，這是與治療急性心肌梗塞有很大不同，蛛網膜下腔出血所導致的心跳停止不適合低溫療法，避免加重出血，所以辨別心臟停止的成因對後續的處置是有重要的影響。不幸的是這類病人大部分的預後都不好，在研究當中存活率約0-2%，存活下來的病人在神經學上的預後也不佳。面對心臟停止的病人，心臟引起的因素還是占大多數，緊急經皮冠狀動脈介入治療術還是第一選擇，能夠有效的提高存活率，若臨床評估上不認為此次心臟停止是心因性的，下一步可以考慮電腦斷層檢查，就現今電腦斷層的可及性和便利性，能夠快速診斷或排除出腦血管疾病，雖然目前腦血管疾病所導致的心臟停止預後不佳，若能提升診斷率以及診斷速度，希冀對之後的治療研究和病人預後能有所幫助。參考文獻 1. Mitsuma W, Ito M, Kodama M, et al. Clinical and cardiac features of patients with subarachnoid haemorrhage presenting with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2011;82(10):1294– 1297. 2. Shin J, Kim K, Lim YS, et al. Incidence and clinical features of intracranial hemorrhage causing out-of-hospital cardiac arrest: a multicenter retrospective study. Am J Emerg Med 2016;34(12):2326–2330. 3. Skrifvars MB, Parr MJ. Incidence, predisposing factors, management and survival following cardiac arrest due to subarachnoid haemorrhage: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:75. 4. Arnaout M, Mongardon N, Deye N, et al. Out-of-hospital cardiac arrest from brain cause: epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort. Crit Care Med 2015;43(2):453-460. 5. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European resuscitation council and european society of intensivecare medicine guidelines for post-resuscitation care 2015: Section 5 of the european resuscitation council guidelines for resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95;202–222. 6. Kürkciyan I, Meron G, Sterz F, et al. Spontaneous subarachnoid haemorrhage as a cause of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;51(1):27–32. 7. Inamasu J, Miyatake S, Tomioka H, et al. Subarachnoid haemorrhage as a cause of out-of-hospital cardiac arrest: A prospective computed tomography study. Resuscitation 2009;80(9):977–980. 8. Yamashina Y, Yagi T, Ishida A, et al. Differentiating between comatose patients resuscitated from acute coronary syndrome-associated and subarachnoid hemorrhage-associated out-of-hospital cardiac arrest. J Cardiol 2015;65(6):508–513. 9. Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ, Jacobs TL, et al. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 2011;15(3):506-515. 10. Vaiman M, Sigal T, Kimiagar I, Bekerman I. Noninvasive assessment of the intracranial pressure in non-traumatic intracranial hemorrhage. J Clin Neurosci 2016;34:177-181. 回上頁

第一卷第二期
刊登日期：2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010201回上頁

蛛網膜下腔出血所導致的到院前心臟停止

魏瑋廷

賴佩芳

花蓮慈濟醫院急診部

心因性到院前心臟停止已經被廣泛地研究，緊急經皮冠狀動脈介入治療術能提高存活率，然而腦血管疾病造成到院前心臟停止尚未被研究完全，蛛網膜下腔出血、缺血性腦中風、顱內出血、硬膜外血腫和硬膜下血腫皆可能導致心臟停止，其中又蛛網膜下腔出血占大多數，應用頭部電腦斷層來確立診斷的時機尚未有定論，2015年AHA指引尚未將頭部電腦斷層的應用放置於恢復自發性循環後的流程中，但在ERC指引中提到若認為心臟停止為非心因性所引起，則可考慮做電腦斷層，及早辨認出到院前心臟停止的原因。

研究指出蛛網膜下腔出血占院前心臟停止因素的3%-11%，腦血管疾病所導致的心臟停止的致病機轉，目前有兩種假說，第一為腦壓急速增加造成交感神經張力急遽上升和釋放大量的兒茶酚胺，導致心律不整。第二為腦出血或腦水腫壓力上升直接壓迫到腦幹，造成呼吸停止和心跳停止。

多篇文獻指出蛛網膜下腔出血造成的心臟停止起初心律多為非電擊心律(asystole / pulseless electrical activity) ，相較於其他原因造成的心臟停止更容易恢復自發性循環，臨床特徵為女性、年紀小於40歲、沒有罹病過(co-morbidity)、心跳停止前有前驅症狀(例如:頭痛、意識改變、癲癇或神經學症狀)、恢復自發性循環後沒恢復腦幹反射，以上是傾向蛛網膜下腔出血的臨床特徵；在恢復自發性循環後的心電圖沒有特定的變化，能為ST段上升或下降、QT延長、心室上心搏過速、心室心搏過速……等，蛛網膜下腔出血或其他腦血管疾病的心電圖表現可能會類似急性心肌梗塞，但ST段上升時少有對應性變化 (reciprocal change)以及QT會較為延長皆為腦出血的特徵；超音波在到院前心臟停止的應用能迅速取得不少資訊，可以藉由視神經的寬度來評估腦內壓力是否過高，不同的研究有不同的診斷參考值(cut-off value)，多為5mm以上，若顱內壓高則可懷疑蛛網膜下腔出血；在蛛網膜下腔出血這族群中心肌肌鈣蛋白大部分不會升高；在蛛網膜下腔出血這族群中胸部X光片也可能會看到肺水腫的景象，臨床上的線索需要和急性心肌梗塞稍做區別。

在恢復自發性循環後，對於蛛網膜下腔出血的處置，應照會神經外科決定後續的照護，不應該給予抗凝血劑，這是與治療急性心肌梗塞有很大不同，蛛網膜下腔出血所導致的心跳停止不適合低溫療法，避免加重出血，所以辨別心臟停止的成因對後續的處置是有重要的影響。不幸的是這類病人大部分的預後都不好，在研究當中存活率約0-2%，存活下來的病人在神經學上的預後也不佳。

面對心臟停止的病人，心臟引起的因素還是占大多數，緊急經皮冠狀動脈介入治療術還是第一選擇，能夠有效的提高存活率，若臨床評估上不認為此次心臟停止是心因性的，下一步可以考慮電腦斷層檢查，就現今電腦斷層的可及性和便利性，能夠快速診斷或排除出腦血管疾病，雖然目前腦血管疾病所導致的心臟停止預後不佳，若能提升診斷率以及診斷速度，希冀對之後的治療研究和病人預後能有所幫助。

參考文獻

1. Mitsuma W, Ito M, Kodama M, et al. Clinical and cardiac features of patients with subarachnoid haemorrhage presenting with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2011;82(10):1294– 1297.

2. Shin J, Kim K, Lim YS, et al. Incidence and clinical features of intracranial hemorrhage causing out-of-hospital cardiac arrest: a multicenter retrospective study. Am J Emerg Med 2016;34(12):2326–2330.

3. Skrifvars MB, Parr MJ. Incidence, predisposing factors, management and survival following cardiac arrest due to subarachnoid haemorrhage: a review of the literature. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:75.

4. Arnaout M, Mongardon N, Deye N, et al. Out-of-hospital cardiac arrest from brain cause: epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort. Crit Care Med 2015;43(2):453-460.

5. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. European resuscitation council and european society of intensivecare medicine guidelines for post-resuscitation care 2015: Section 5 of the european resuscitation council guidelines for resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95;202–222.

6. Kürkciyan I, Meron G, Sterz F, et al. Spontaneous subarachnoid haemorrhage as a cause of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;51(1):27–32.

7. Inamasu J, Miyatake S, Tomioka H, et al. Subarachnoid haemorrhage as a cause of out-of-hospital cardiac arrest: A prospective computed tomography study. Resuscitation 2009;80(9):977–980.

8. Yamashina Y, Yagi T, Ishida A, et al. Differentiating between comatose patients resuscitated from acute coronary syndrome-associated and subarachnoid hemorrhage-associated out-of-hospital cardiac arrest. J Cardiol 2015;65(6):508–513.

9. Rajajee V, Vanaman M, Fletcher JJ, Jacobs TL, et al. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocrit Care 2011;15(3):506-515.

10. Vaiman M, Sigal T, Kimiagar I, Bekerman I. Noninvasive assessment of the intracranial pressure in non-traumatic intracranial hemorrhage. J Clin Neurosci 2016;34:177-181.