台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第六期目標體溫管理運用於不可電擊之心跳停止病人本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第六期刊登日期：2019/12/30 回上頁目標體溫管理運用於不可電擊之心跳停止病人黃志綱陳思州國防醫學院三軍總醫院急診醫學部文章出處 Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm.N Engl J Med 2019;381(24):2327-2337. 簡介依據2015年的指引(Guidelines of the International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)¹，心跳停止之成人，若急救後成功恢復自發性循環，但意識仍處於昏迷狀態，建議採用中度的低溫治療(體溫控制在攝氏32度至36度之間)，以增進神經學的預後。但是，對心律為不可電擊之患者(asystole或PEA)使用中度的低溫治療是否有益，仍有爭論²。本篇文章摘要了NEJM對於心律為不可電擊之心跳停止患者，經急救成功恢復自發性循環後，使用中度的低溫治療是否有益的探討³，值得大家參考。研究設計此研究為多中心隨機對照試驗，由法國的25間醫院的加護病房合作完成，其中11家是大學醫院，14家是社區醫院。受試者以1:1隨機分配至中度低溫治療組(33度)或常溫治療組(37度)，並接受標準化的鎮靜、神經肌肉阻斷、不良事件處置。中度低溫治療組維持體溫在33度的時間為24小時，之後以每小時攝氏0.25-0.5度的速度回溫到36.5-37.5度，持續24小時。常溫治療組則是維持體溫在36.5-37.5度持續48小時。納入條件：受試者為18歲(含)以上，發生到院前心跳停止或院內心跳停止，入住加護病房時Glasgow Coma Scale(GCS)為8分(含)以下(若在急診室有使用鎮靜藥物，則以急診室使用藥物前之GCS為準)。排除條件：從心跳停止到開始接受CPR的時間超過10分鐘、從開始接受CPR到恢復自發性循環的時間超過60分鐘、顯著的血液動力學不穩定(需要持續使用Epinephrine或Norepinephrine且劑量大於1 μg/kg/min)、從心跳停止到接受檢查的時間超過300分鐘、肝硬化分級(Child-Pugh score) 為Class C、懷孕或哺乳、處於假釋、獄中囚犯、先前接受過其他心跳停止隨機控制試驗且以90天內神經學預後為主要研究終點、沒有健康保險、受試者近親拒絕其接受此研究。研究主要預後指標為90天存活率，且具有良好的神經學預後[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為1分及2分]。次要預後指標則包含死亡、呼吸器使用時間、加護病房和住院停留時間、感染和血液學異常。結果自2014年1月26日至2018年1月12日，共計有4466位心跳停止，經急救後成功恢復自發性循環之受試者住進加護病房。其中1743位不符合前述之納入條件，2139位符合前述之排除條件。故有584位接受隨機分配，而584位當中有3位撤回同意書，故最後納入分析的有581位，其中低溫治療組有284位，常溫治療組有297位，兩組病人基本資料皆無顯著差異。院內心跳停止佔27.4%，到院前心跳停止佔72.6%。三分之二的受試者是非心因性原因造成心跳停止。58%的受試者出現循環性休克。低溫治療組在隨機分配後16分鐘(中位數)開始降溫。在隨機分配後的12-24小時期間，低溫治療組平均溫度為33.5±1.1°C，常溫治療組平均溫度則為37.0±0.7°C。預後分析:低溫治療組有10.2%第90天的CPC scale為1或2分，而常溫治療組為5.7% (95% confidence interval [CI], 0.1 to 8.9; P = 0.04)。低溫治療組90天內死亡人數為81.3%，而常溫治療組為83.2% (95% CI, −8.0 to 4.4)。呼吸器使用時間以及加護病房停留時間兩組並無顯著差異。死亡原因分析中，最常見的死亡原因為撤除維生裝置，在低溫治療組有為61.9%，而常溫治療組為65.2%。討論針對心律為不可電擊之到院前心跳停止或院內心跳停止的患者，若急救後成功恢復自發性循環但意識昏迷，不論造成心跳停止的原因是心因性或非心因性，相較於常溫治療(37°C)，採用中度低溫治療(33°C)的存活患者，90天的神經學預後顯著改善，且兩組90天的死亡率並無顯著差異。然而，此研究仍有幾項限制(limitation)，第一點是研究的主要預後(神經學預後)是經由電話訪談而非面談；第二點是有一部份的患者儘管採用目標體溫管理，體溫仍高於38°C；第三點是此研究為了避免高體溫回彈，對低溫治療組使用持續56-64小時的目標體溫管理，對常溫治療組使用持續48小時的目標體溫管理⁴，但目前的文獻不足以支持延長目標體溫管理時間能預防或治療神經學的傷害⁵；第四點是若患者的資料遺失，則歸類為死亡，而此研究共有3名患者資料遺失。隨著低溫療法的發展與普及，我們認為此研究對於心跳停止的病人，提供運用低溫治療改善神經學預後額外的證據，對於心律為不可電擊之心跳停止病人，可能在接受低溫治療後減低日後神經學缺損。參考文獻 1. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al., European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95:202-222. 2. Frydland M, Kjaergaard J, Erlinge D, et al. Target temperature management of 33 degrees C and 36 degrees C in patients with out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm - a TTM sub-study. Resuscitation 2015;89:142-148. 3. Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med 2019;381(24):2327-2337. 4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med 2001; 161(16):2007-2012. 5. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013; 369(23):2197-2206. 回上頁

第二卷第六期
刊登日期：2019/12/30
回上頁

目標體溫管理運用於不可電擊之心跳停止病人

黃志綱

陳思州

國防醫學院三軍總醫院急診醫學部

文章出處

Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm.N Engl J Med 2019;381(24):2327-2337.

簡介

依據2015年的指引(Guidelines of the International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)¹，心跳停止之成人，若急救後成功恢復自發性循環，但意識仍處於昏迷狀態，建議採用中度的低溫治療(體溫控制在攝氏32度至36度之間)，以增進神經學的預後。但是，對心律為不可電擊之患者(asystole或PEA)使用中度的低溫治療是否有益，仍有爭論²。本篇文章摘要了NEJM對於心律為不可電擊之心跳停止患者，經急救成功恢復自發性循環後，使用中度的低溫治療是否有益的探討³，值得大家參考。

研究設計

此研究為多中心隨機對照試驗，由法國的25間醫院的加護病房合作完成，其中11家是大學醫院，14家是社區醫院。受試者以1:1隨機分配至中度低溫治療組(33度)或常溫治療組(37度)，並接受標準化的鎮靜、神經肌肉阻斷、不良事件處置。中度低溫治療組維持體溫在33度的時間為24小時，之後以每小時攝氏0.25-0.5度的速度回溫到36.5-37.5度，持續24小時。常溫治療組則是維持體溫在36.5-37.5度持續48小時。

納入條件：受試者為18歲(含)以上，發生到院前心跳停止或院內心跳停止，入住加護病房時Glasgow Coma Scale(GCS)為8分(含)以下(若在急診室有使用鎮靜藥物，則以急診室使用藥物前之GCS為準)。

排除條件：從心跳停止到開始接受CPR的時間超過10分鐘、從開始接受CPR到恢復自發性循環的時間超過60分鐘、顯著的血液動力學不穩定(需要持續使用Epinephrine或Norepinephrine且劑量大於1 μg/kg/min)、從心跳停止到接受檢查的時間超過300分鐘、肝硬化分級(Child-Pugh score) 為Class C、懷孕或哺乳、處於假釋、獄中囚犯、先前接受過其他心跳停止隨機控制試驗且以90天內神經學預後為主要研究終點、沒有健康保險、受試者近親拒絕其接受此研究。

研究主要預後指標為90天存活率，且具有良好的神經學預後[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為1分及2分]。次要預後指標則包含死亡、呼吸器使用時間、加護病房和住院停留時間、感染和血液學異常。

結果

自2014年1月26日至2018年1月12日，共計有4466位心跳停止，經急救後成功恢復自發性循環之受試者住進加護病房。其中1743位不符合前述之納入條件，2139位符合前述之排除條件。故有584位接受隨機分配，而584位當中有3位撤回同意書，故最後納入分析的有581位，其中低溫治療組有284位，常溫治療組有297位，兩組病人基本資料皆無顯著差異。院內心跳停止佔27.4%，到院前心跳停止佔72.6%。三分之二的受試者是非心因性原因造成心跳停止。58%的受試者出現循環性休克。低溫治療組在隨機分配後16分鐘(中位數)開始降溫。在隨機分配後的12-24小時期間，低溫治療組平均溫度為33.5±1.1°C，常溫治療組平均溫度則為37.0±0.7°C。

預後分析:低溫治療組有10.2%第90天的CPC scale為1或2分，而常溫治療組為5.7% (95% confidence interval [CI], 0.1 to 8.9; P = 0.04)。低溫治療組90天內死亡人數為81.3%，而常溫治療組為83.2% (95% CI, −8.0 to 4.4)。呼吸器使用時間以及加護病房停留時間兩組並無顯著差異。死亡原因分析中，最常見的死亡原因為撤除維生裝置，在低溫治療組有為61.9%，而常溫治療組為65.2%。

討論

針對心律為不可電擊之到院前心跳停止或院內心跳停止的患者，若急救後成功恢復自發性循環但意識昏迷，不論造成心跳停止的原因是心因性或非心因性，相較於常溫治療(37°C)，採用中度低溫治療(33°C)的存活患者，90天的神經學預後顯著改善，且兩組90天的死亡率並無顯著差異。然而，此研究仍有幾項限制(limitation)，第一點是研究的主要預後(神經學預後)是經由電話訪談而非面談；第二點是有一部份的患者儘管採用目標體溫管理，體溫仍高於38°C；第三點是此研究為了避免高體溫回彈，對低溫治療組使用持續56-64小時的目標體溫管理，對常溫治療組使用持續48小時的目標體溫管理⁴，但目前的文獻不足以支持延長目標體溫管理時間能預防或治療神經學的傷害⁵；第四點是若患者的資料遺失，則歸類為死亡，而此研究共有3名患者資料遺失。

隨著低溫療法的發展與普及，我們認為此研究對於心跳停止的病人，提供運用低溫治療改善神經學預後額外的證據，對於心律為不可電擊之心跳停止病人，可能在接受低溫治療後減低日後神經學缺損。

參考文獻

1. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al., European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95:202-222.

2. Frydland M, Kjaergaard J, Erlinge D, et al. Target temperature management of 33 degrees C and 36 degrees C in patients with out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm - a TTM sub-study. Resuscitation 2015;89:142-148.

3. Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med 2019;381(24):2327-2337.

4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F, et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with an unfavorable neurologic outcome. Arch Intern Med 2001; 161(16):2007-2012.

5. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013; 369(23):2197-2206.