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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第二卷第六期重點式超音波: 超音波在氣管插管過程中，你一定要會的三件事 !! 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第二卷第六期刊登日期：2019/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020609回上頁重點式超音波: 超音波在氣管插管過程中，你一定要會的三件事 !! 陳國智¹ 張志華² ¹西園醫院急重症醫學科 ²財團法人新光吳火獅紀念醫院　急診醫學科呼吸急症處置過程中，失去呼吸道的掌握，很快就會失去病人，因此，美國急診醫學會(ACEP）在2016年的指引中，將胸腔及呼吸道的應用列入急診超音波12項必學核心應用之一。¹除了學習各種的呼吸道處置技能外，今日的急診醫師也應該知道超音波在呼吸道處置過程中的價值為何。鎖骨以下的呼吸道會被骨頭和胸腔的氣體所阻擋而無法直接經由胸前觀察，因此超音波能夠經由胸前掃描到的部位以胸骨切迹之上的上呼吸道為主。^2,3 Indication（適應症）氣管插管後位置確認常用的方法有聽診、潮氣末二氧化碳監測、X光攝影等，2015年美國心臟學會的指引中指出，除了臨床評估外，具備連續波形的潮氣末二氧化碳監測是確認和監測正確氣管內管放置最值得信賴的工具。無法取得上述設備時，有經驗的醫師操作下的超音波可用來做為確認正確氣管內管放置的替代工具之一。⁴緊急插管的需求下，在放入喉頭鏡之前就先確認困難插管一直是重要的議題，困難插管最常使用的兩個定義為Cormack-Lehane grading scale和Intubation Difficulty Scale，這都需要放置喉頭鏡後方能得知。過往病史中曾有過頸部受傷、手術、放射治療、僵直性脊椎炎、阻塞性睡眠呼吸中止症等屬於高風險，理學檢查評估的咬唇測試、下頜後縮、下頜活動度、頸部活動度、張嘴程度等都有助於評估困難插管與否，雖然咬上唇的測試容易進行也很有幫助⁵，但面臨緊急插管時並不適用。雖然超音波也有助於評估患者是否屬於困難插管，但這不在本文的討論之中。眾多超音波在呼吸道處置的應用中 ^2,3，有三個應用是我個人認為急重症醫師一定要學會的，可用在下列三種臨床的情境:  1.插管後，氣管內管的位置有沒有誤插到食道 ? 2.插管後，有沒有機會直接看到氣管內的氣管內管 ? 3.困難插管情況下，有沒有辨法快速進行環甲膜的定位 ? Acquisition（取得影像）探頭選擇取決於掃描目的，若是掃描氣管後需要立刻評估雙側肺部通氣與否，建議採用弧形的探頭。先將探頭橫向放置胸骨切迹之上，將氣管放置於影像的中央進行掃描，(影片1) 插管後將探頭放置雙側肺部下方看肋膜是否有隨通氣產生的滑動，這時可回答上述的第一個情境。若掃描目的侷限在上呼吸道，建議採高頻線形探頭，一樣先將探頭橫向放置胸骨切迹之上，將氣管放置影像中央，建議左右滑動來找尋食道的位置，(影片2) 大多數情況下，會在患者氣管偏左方處找到，有時還需要施壓來呈現被氣管遮住的食道。(影片3) 這時可回答上述的第一個情境。插管後，若有需要可以沿著氣管保持橫向掃描往頭側掃動，同時進行輕度施壓，這樣的手法有助於回答上述的第二個情境。(影片4) 將探頭橫向往上掃描可依序看到氣管、氣管軟骨、倒U形的環狀軟骨、環甲膜、倒V型的甲狀軟骨，同樣的手法也可以在胸骨切迹上沿著氣管縱向往頭側滑動來依序找到上述的解剖構造，以便定位環甲膜的位置，(影片5) 在遇到解剖構造不明顯的困難插管情境時，藉由超音波的定位協助就更顯重要。 Interpretation（影像判讀）胸骨切迹上橫向掃描時，正常狀況只會見到一個充滿空氣的高回音氣柱 (air column or air tract)，這就是上呼吸道的氣管。(影片1-3) 正確插管下，也應該只會看到一個氣柱，這算是正確插管的間接証據; (影片4) 若是插管後，氣柱變為兩個，代表另一個氣柱是氣管內管誤置食道撐開後所造成。⁶(影片6) 正確置放後，若要在氣管內直接看到放置的內管，可以將氣囊打水，充飽的水球便可以用來協助判定是否位於氣管內。⁷我們的經驗上，插管後若是只有一個氣柱，可以進一步保持橫向掃描垂直往氣管內管方向輕輕施壓，必要時可以邊往頭側掃動邊施壓，施壓的目的在將氣管和氣管內管間的空氣擠開，以便直接看到氣管內管上緣貼在氣管時所呈現的兩個高亮度弧線，此為正確插管時簡單、方便的直接証據。⁸(影片4和影片6後半) 直接壓在氣囊上是無法看到內管上緣，若由胸骨切迹開始掃描到甲狀軟骨都無法看到氣管內管時，要小心是否氣囊位置過高。環甲膜的定位可由橫向掃描或縱向掃描來進行³，我們建議由橫向掃描往頭側掃動開始，在觀察到倒U的環狀軟骨和倒V的甲狀軟骨間時，可在探頭兩端的皮膚做記號，接著將探頭轉為縱向便能看到介於兩者間，貼在高回音的氣管上緣的環甲膜，這時可在探頭兩端再做記號，此時四個點所交會的中心點便是環甲膜的中心位置。(影片5) 若是急性呼吸窘迫的患者在環甲膜的下方有軟組織的影像，要高度懷疑有氣管內腫瘤的可能，這時環甲膜切開就不是好的選擇，或許要往下方的氣道來尋找更合適的位置來進行氣管切開術。 Medical decision making（醫學上的決策） 1. 插管後，氣管內管的位置有沒有誤插到食道 ? 在插管的同時，或是插管後，若是看到氣柱由一變為二，可能氣管內管放到了食道內，應考慮移除。 2. 插管後，有沒有機會直接看氣管內的氣管內管 ? 在插管後，利用線形的高頻探頭，在只看到一個氣柱後，橫向掃描往氣管施壓，若能直接看到氣管內管的上緣貼在氣管，此為直接証據，沒有看到可能是壓在氣囊上，或是氣囊的位置過高，這時要小心氣管內管容易滑出。 3. 如果是困難插管，有沒有辨法快速進行環甲膜的定位 ? 藉由線形高頻探頭可以快速找到介於倒U的環狀軟骨和倒V的甲狀軟骨間的環甲膜來定位，建議在有困難插管的可能前，都能先進行環甲膜的定位和皮膚記號的標定以備不時之需，若要進行即時的穿刺，最好先在仿體上進行多次的演練，遇到真實的情境時才能正確且迅速的完成穿刺或是切開。上呼吸道的氣管很表淺，超音波是用來評估的好工具，然而經驗不足的掃描者，冒然使用超音波來進行重大的臨床決策是非常危險的。一般認為，至少要在插管的過程掃描至少25例以上才算是足夠的，³ 不要忘記，在有經驗的掃描者手上才能發揮最大的價值。影片說明影片1 正常氣管。弧形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描影片2 正常氣管。線形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描，同時加壓以便呈現氣管下方的食道影片3 正常氣管。線形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描，向左掃描同時加壓以便呈現位於氣管下方的食道影片4 正常插管。正確插管僅有單一氣柱 (間接証據)，接著利用探頭施壓可見氣管內管上緣(直接証據)、幾分鐘後，因為少量留在氣管及氣管內管間的分泌物，讓掃描者可以不施壓便看到氣管內管的上緣。影片5 環甲膜(CTM，Cricothyroid membrane) 定位。橫向掃描，接著轉縱向掃描。影片6 氣管內管誤置食道。急救過程中，插管後立即確認，發現兩個氣柱，代表氣管內管誤置食道。重新插管後，僅剩一個氣柱，此為正確插管間接証據; 進一步用探頭施壓氣管，發現氣管內管上緣緊貼氣管，此為正確插管直接証據。參考文獻 1. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med 2017;69(5):e27-e54. 2. Osman A, Sum KM. Role of upper airway ultrasound in airway management. J Intensive Care 2016;4:52. 3. You-Ten KE, Siddiqui N, Teoh WH, Kristensen MS. Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Can J Anaesth 2018;65(4):473-484. 4. Link MS, Berkow LC, Kudenchunk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132 (18 suppl 2):S444-464. 5. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will this patient be difficult to intubate?: The rational clinical examination systamic review. JAMA 2019;321:493-503. 6. Chou HC, Tseng WP, Wang CH, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation 2011;82(10):1279-1284. 7. Tessaro MO, Salant EP, Arroyo AC, Haines LE, Dickman E. Tracheal rapid ultrasound saline test (T.R.U.S.T.) for confirming correct endotracheal tube depth in children. Resuscitation 2015;89:8-12. 8. Kao JS, Mao D, Wang RF, Chong CF, Chen KC. Confirmation of endotracheal tube placement with ultrasound - direct visualisation with anterior neck compression and continued surveillance. Anaesth Crit Care Pain Med 2019;38(4):393-394. 回上頁

第二卷第六期
刊登日期：2019/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 2(6) : e2019020609回上頁

重點式超音波: 超音波在氣管插管過程中，你一定要會的三件事 !!

陳國智¹ 張志華²

¹西園醫院急重症醫學科

²財團法人新光吳火獅紀念醫院　急診醫學科

呼吸急症處置過程中，失去呼吸道的掌握，很快就會失去病人，因此，美國急診醫學會(ACEP）在2016年的指引中，將胸腔及呼吸道的應用列入急診超音波12項必學核心應用之一。¹除了學習各種的呼吸道處置技能外，今日的急診醫師也應該知道超音波在呼吸道處置過程中的價值為何。鎖骨以下的呼吸道會被骨頭和胸腔的氣體所阻擋而無法直接經由胸前觀察，因此超音波能夠經由胸前掃描到的部位以胸骨切迹之上的上呼吸道為主。^2,3

Indication（適應症）

氣管插管後位置確認常用的方法有聽診、潮氣末二氧化碳監測、X光攝影等，2015年美國心臟學會的指引中指出，除了臨床評估外，具備連續波形的潮氣末二氧化碳監測是確認和監測正確氣管內管放置最值得信賴的工具。無法取得上述設備時，有經驗的醫師操作下的超音波可用來做為確認正確氣管內管放置的替代工具之一。⁴緊急插管的需求下，在放入喉頭鏡之前就先確認困難插管一直是重要的議題，困難插管最常使用的兩個定義為Cormack-Lehane grading scale和Intubation Difficulty Scale，這都需要放置喉頭鏡後方能得知。過往病史中曾有過頸部受傷、手術、放射治療、僵直性脊椎炎、阻塞性睡眠呼吸中止症等屬於高風險，理學檢查評估的咬唇測試、下頜後縮、下頜活動度、頸部活動度、張嘴程度等都有助於評估困難插管與否，雖然咬上唇的測試容易進行也很有幫助⁵，但面臨緊急插管時並不適用。雖然超音波也有助於評估患者是否屬於困難插管，但這不在本文的討論之中。

眾多超音波在呼吸道處置的應用中 ^2,3，有三個應用是我個人認為急重症醫師一定要學會的，可用在下列三種臨床的情境: 

1.插管後，氣管內管的位置有沒有誤插到食道 ?

2.插管後，有沒有機會直接看到氣管內的氣管內管 ?

3.困難插管情況下，有沒有辨法快速進行環甲膜的定位 ?

Acquisition（取得影像）

探頭選擇取決於掃描目的，若是掃描氣管後需要立刻評估雙側肺部通氣與否，建議採用弧形的探頭。先將探頭橫向放置胸骨切迹之上，將氣管放置於影像的中央進行掃描，(影片1) 插管後將探頭放置雙側肺部下方看肋膜是否有隨通氣產生的滑動，這時可回答上述的第一個情境。

若掃描目的侷限在上呼吸道，建議採高頻線形探頭，一樣先將探頭橫向放置胸骨切迹之上，將氣管放置影像中央，建議左右滑動來找尋食道的位置，(影片2) 大多數情況下，會在患者氣管偏左方處找到，有時還需要施壓來呈現被氣管遮住的食道。(影片3) 這時可回答上述的第一個情境。插管後，若有需要可以沿著氣管保持橫向掃描往頭側掃動，同時進行輕度施壓，這樣的手法有助於回答上述的第二個情境。(影片4) 將探頭橫向往上掃描可依序看到氣管、氣管軟骨、倒U形的環狀軟骨、環甲膜、倒V型的甲狀軟骨，同樣的手法也可以在胸骨切迹上沿著氣管縱向往頭側滑動來依序找到上述的解剖構造，以便定位環甲膜的位置，(影片5) 在遇到解剖構造不明顯的困難插管情境時，藉由超音波的定位協助就更顯重要。

Interpretation（影像判讀）

胸骨切迹上橫向掃描時，正常狀況只會見到一個充滿空氣的高回音氣柱 (air column or air tract)，這就是上呼吸道的氣管。(影片1-3) 正確插管下，也應該只會看到一個氣柱，這算是正確插管的間接証據; (影片4) 若是插管後，氣柱變為兩個，代表另一個氣柱是氣管內管誤置食道撐開後所造成。⁶(影片6)

正確置放後，若要在氣管內直接看到放置的內管，可以將氣囊打水，充飽的水球便可以用來協助判定是否位於氣管內。⁷我們的經驗上，插管後若是只有一個氣柱，可以進一步保持橫向掃描垂直往氣管內管方向輕輕施壓，必要時可以邊往頭側掃動邊施壓，施壓的目的在將氣管和氣管內管間的空氣擠開，以便直接看到氣管內管上緣貼在氣管時所呈現的兩個高亮度弧線，此為正確插管時簡單、方便的直接証據。⁸(影片4和影片6後半) 直接壓在氣囊上是無法看到內管上緣，若由胸骨切迹開始掃描到甲狀軟骨都無法看到氣管內管時，要小心是否氣囊位置過高。

環甲膜的定位可由橫向掃描或縱向掃描來進行³，我們建議由橫向掃描往頭側掃動開始，在觀察到倒U的環狀軟骨和倒V的甲狀軟骨間時，可在探頭兩端的皮膚做記號，接著將探頭轉為縱向便能看到介於兩者間，貼在高回音的氣管上緣的環甲膜，這時可在探頭兩端再做記號，此時四個點所交會的中心點便是環甲膜的中心位置。(影片5) 若是急性呼吸窘迫的患者在環甲膜的下方有軟組織的影像，要高度懷疑有氣管內腫瘤的可能，這時環甲膜切開就不是好的選擇，或許要往下方的氣道來尋找更合適的位置來進行氣管切開術。

Medical decision making（醫學上的決策）

1. 插管後，氣管內管的位置有沒有誤插到食道 ?

在插管的同時，或是插管後，若是看到氣柱由一變為二，可能氣管內管放到了食道內，應考慮移除。

2. 插管後，有沒有機會直接看氣管內的氣管內管 ?

在插管後，利用線形的高頻探頭，在只看到一個氣柱後，橫向掃描往氣管施壓，若能直接看到氣管內管的上緣貼在氣管，此為直接証據，沒有看到可能是壓在氣囊上，或是氣囊的位置過高，這時要小心氣管內管容易滑出。

3. 如果是困難插管，有沒有辨法快速進行環甲膜的定位 ?

藉由線形高頻探頭可以快速找到介於倒U的環狀軟骨和倒V的甲狀軟骨間的環甲膜來定位，建議在有困難插管的可能前，都能先進行環甲膜的定位和皮膚記號的標定以備不時之需，若要進行即時的穿刺，最好先在仿體上進行多次的演練，遇到真實的情境時才能正確且迅速的完成穿刺或是切開。

上呼吸道的氣管很表淺，超音波是用來評估的好工具，然而經驗不足的掃描者，冒然使用超音波來進行重大的臨床決策是非常危險的。一般認為，至少要在插管的過程掃描至少25例以上才算是足夠的，³ 不要忘記，在有經驗的掃描者手上才能發揮最大的價值。

影片說明

影片1 正常氣管。弧形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描

影片2 正常氣管。線形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描，同時加壓以便呈現氣管下方的食道

影片3 正常氣管。線形探頭橫向放置胸骨切迹上掃描，向左掃描同時加壓以便呈現位於氣管下方的食道

影片4 正常插管。正確插管僅有單一氣柱 (間接証據)，接著利用探頭施壓可見氣管內管上緣(直接証據)、幾分鐘後，因為少量留在氣管及氣管內管間的分泌物，讓掃描者可以不施壓便看到氣管內管的上緣。

影片5 環甲膜(CTM，Cricothyroid membrane) 定位。橫向掃描，接著轉縱向掃描。

影片6 氣管內管誤置食道。急救過程中，插管後立即確認，發現兩個氣柱，代表氣管內管誤置食道。重新插管後，僅剩一個氣柱，此為正確插管間接証據; 進一步用探頭施壓氣管，發現氣管內管上緣緊貼氣管，此為正確插管直接証據。

參考文獻

1. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med 2017;69(5):e27-e54.
2. Osman A, Sum KM. Role of upper airway ultrasound in airway management. J Intensive Care 2016;4:52.
3. You-Ten KE, Siddiqui N, Teoh WH, Kristensen MS. Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Can J Anaesth 2018;65(4):473-484.
4. Link MS, Berkow LC, Kudenchunk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association Guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132 (18 suppl 2):S444-464.
5. Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will this patient be difficult to intubate?: The rational clinical examination systamic review. JAMA 2019;321:493-503.
6. Chou HC, Tseng WP, Wang CH, et al. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation 2011;82(10):1279-1284.
7. Tessaro MO, Salant EP, Arroyo AC, Haines LE, Dickman E. Tracheal rapid ultrasound saline test (T.R.U.S.T.) for confirming correct endotracheal tube depth in children. Resuscitation 2015;89:8-12.
8. Kao JS, Mao D, Wang RF, Chong CF, Chen KC. Confirmation of endotracheal tube placement with ultrasound - direct visualisation with anterior neck compression and continued surveillance. Anaesth Crit Care Pain Med 2019;38(4):393-394.