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Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
 第二卷第三期 在急診診斷與處理BPPV， Youtube自學指引
彭啟峻  新竹國泰 急診醫學科 急診醫師形成診斷的策略多樣，嘗試性治療以推斷病因為常用的一種。如給予上腹痛老人氫離子幫浦阻斷劑(Proton-pump Inhibitor)藥物，若緩解，即暫時將胃痛的診斷優先性提高。但此種策略，有時會忽略疾病表現的多元性而產生誤診。在具有明確診斷流程的疾病，採用正確的分流建立診斷，可以簡化診斷流程，強化診斷信心，且誤診風險極低，以案例說明如下。 一名45歲男性，主訴準備睡覺時，突然覺得腦袋一片空白。過了一陣子，又覺得一片空白，因此來到急診。未伴有頭痛或嘔吐情形，亦不覺得頭暈。過去僅有輕微高血壓的病史，生命徵象及理學檢查正常，無眼振，神經學檢查亦無明顯發現。基於在睡覺時發生的病史，進行Dix Hallpike測試，發現典型眼振，且重現了感到一片空白的症狀。經耳石復位術後，病患無重覆症狀即予離院。 分析頭暈是急診相當常見的主訴，急診醫師可能採取幾種不同的診斷及處置流程 (表一)。良性陣發姿勢性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是其中相當具特異性表現，且能在急診即具高度信心作成的診斷，但急診醫師因未受過系統性的訓練，或不熟悉其完整流程，而衍生出不必要的後續檢查1。以下提供幾個主要的障礙、常見的迷思及學習資源。 表一 頭暈的診斷取向
病史 病史上必須滿足(Must satisfy)兩個特點：陣發(Episodic)及誘發(Triggered)。陣發指每次發作時間均相當短暫。病患可能把發作後產生的噁心、嘔吐、過度換氣發作、冒冷汗、胸悶等不適當作發作的一部分。但源頭的頭暈應該是相當短暫的，通常可以經由澄清病史得知。誘發(Triggered)指病患在沒有症狀時，經特定動作後，出現強烈不適；相對於急性前庭症候群(Acute vestibular syndrome)，病患一樣會因動作的改變而使持續的症狀加劇(Exacerbated)，兩者需予區別。病史上常與睡覺，翻身，轉頭有關，如同在測試手法時的動作(表二)。至於是否感到旋轉則較不重要，且描述不可靠且多變3。 表二 不同半規管及患側BPPV的判斷及復位技術
*：典型的眼振為延遲數秒的向上併向地旋轉。 #：見附錄 理學檢查理學檢查的其中一個困難，是部分病患無法配合。僅在經病史詢問後，懷疑診斷為BPPV，無持續症狀及無持續性眼振的病患執行針對BPPV的理學檢查，而非在每一個病患均進行相關理學檢查。雖然檢查和治療有許多冠名的名稱，實質上僅是數個動作的依序執行(表二)。典型的眼振持續時間短，通常在一分鐘內，起始具有延遲性，及固定的方向。半規管有三個，因解剖位置，絕大多數耳石異位發生在後側及外側半規管。確立患側耳的方式在兩者略有不同。在對外側半規管的測試中，因在雙側均會產生眼振，確立患側稍難。參考表二文字、影片及附錄，可降低學習難度。實際操作時，亦可當作參考文件。在部分個案，在測試時並不呈現眼振，但同樣可以誘發症狀，稱為Subjective BPPV。耳石復位是相當有效的治療方法，在確立受影響半規管及患側耳後，可嘗試對應的復位手法，並依結果決定病患動向(圖一)3。  鑑別診斷 中樞陣發姿勢性眩暈(Central paroxysmal positional vertigo, CPPV)，是BPPV的主要鑑別診斷。CPPV的原因常見包括第四腦室附近的腫塊或極小的中風。常在經治療無效的個案，經進一步追蹤檢查而作成診斷。實務上核磁共振通常於(1)出現小腦障礙徵象(2)多次執行復位失敗(3)發現非典型眼振後安排。門診追蹤仍是必需的。欲求所有的診斷均在急診完成(Minor Stroke, Tumor)，將造成大量的資源消耗。適當時機執行耳石復位可以免除病人奔波和醫療資源消耗。 結語 BPPV的測試和復位的教學，常以半規管的方位和耳石在其間的變化作教學的重點，對空間概念有困難的醫師，構成學習的障礙。且各種手法常有冠名和同物異名，互為變形狀況。若能跳過這些障礙，學習最常用的手法，搭配影片，將其視為動作連續的動作，可簡化學習的難度。 下列網路資源可供參考：真實暈眩病患的錄影，多樣診斷復位手法及其原理，急診處置暈眩的實際分析，美國頂尖大學教學影片。 附錄 在Supine Roll Test中預期的眼振方向
參考文獻 |
