體外生命支持(Extracorporeal life support, ECLS)是用於描述心肺衰竭時支持心臟和肺部系統的多種方式的術語。其包括在體外膜氧合，也就是大家熟知的葉克膜ECMO，可以是靜脈 - 動脈(VA-ECMO)或靜脈 - 靜脈(VV-ECMO)模式，以及緊急體外循環(Emergent Cardio-pulmonary Bypass)。ECMO是一種提供循環或肺部支持或同時兩者的方法：VA-ECMO提供循環以及肺部同時的支持; 而VV-ECMO僅提供肺部支持(氧合和二氧化碳的去除)，主要用於僅有嚴重肺損傷而心臟功能完整的患者。兩種形式的ECMO機轉都是從靜脈循環中拉出血液並將其輸送到離心泵，這個動作可視為一個體外的心臟將血液輸送到膜氧合器，而膜氧合器則是充當用於氣體交換的體外肺部。

ECMO在1920年代開始用在開心手術的協助，隨後數十年技術及器材慢慢地越來越進步，在1990年代開始有了第一例用在心跳停止的緊急bypass，之後大量的案例慢慢發表出來，而且技術發展得更為進步，到了今天，在心因性休克及難治型的心跳停止上的應用已相當成熟。近年來，慢慢地這樣的技術也開始用在中毒造成的心因性休克及心跳停止上，而其中具心臟毒性的毒藥物中毒佔了絕大部分。

心血管系統的衰竭仍然是嚴重急性藥物中毒死亡的主要原因。 根據美國的統計，在2010年大約280萬次中毒事件中，心血管藥物雖只佔3.5％的比例，但卻佔總死亡人數的9.4％¹。 近年許多臨床醫療上的進展，包括休克早期識別與治療、血液動力學監測和支持、digitalis-Fab fragments、hyperinsulinemia–euglycemia therapy及lipid emulsion infusions等，已大幅改善了這類心毒性中毒的治療。儘管有了這些進步，但這類的患者中死亡率仍然很高。這也是我們必須開始重視ECMO的支持性療法在這類中毒病患身上的原因。

目前已知文獻的記載大部分都是case reports。Johnson et. al. 於2013年刊載在Journal of Medical Toxicology的文章統整了11個過去的個案²，中毒物質包括了Flecainide、Tricyclic antidepressent、ß-adrengernic receptor antagonist、Calcium channel blocker、Digoxin、以及Bupriopion。這些患者全都是接受VA-ECMO，11個個案中，8個存活，7個是完全沒有留下神經學後遺症。看起來似乎是個很有利結果，不過我們不能忽略reporting and publication bias。Daubin et al.於2009年也發表了17個中毒後需要ECLS個案的文章³，其中15個病人是服用心毒性的藥物，13個是多重藥物。這群人在裝上ECMO之前，平均CPR的時間為101±55分鐘；平均ECMO使用天數為4.5±2.4天；這群人的預後中，有15人成功脫離ECMO，13人(76%)沒有留下明顯的神經學後遺症(CPC<2)，作者群認為以ECMO作為嚴重中毒患者最後一線救命的治療是相當有效且相對安全的。

而後法國學者Masson等人發表了一篇回朔型世代研究⁴，蒐集了兩間醫院十年來所有中毒導致持續心跳停止(定義為CPR30分鐘依舊沒有ROSC者)或嚴重休克的患者。總共收錄了62個個案(10個是持續心跳停止，52個屬嚴重休克)，其中14個病人有接受ECMO bypass，其餘依準則接受傳統內科治療。兩相比較下來，ECMO組的存活率 86% (12/14)明顯優於傳統組的46%(23/48)；另外再把subgroup下去做分析可發現，在持續心跳停止的10人中，沒有ECMO的支持的那群人都沒有存活。在做過多變項分析針對嚴重度校正後，有ECMO支持的這組依然有較低的死亡率；作者總結認為ECMO對於中毒造成持續性的心跳停止及傳統治療無效的嚴重休克有好處。

近年較新的研究出自於今年三月加州毒物中心Lewis et. al的資料⁵，十年來因中毒而使用到體外生命支持的病人共有16個，中毒物質包含了小孩誤食Hydrocarbons、心毒性藥物中毒與其他，整體存活率高達81%，較值得一提的是年齡的中位數為17歲且63%(10/16)的病人是未成年的，這和之前的文獻提出ECMO比較適合用在年輕人的論點上相符，年紀輕的患者因為有較少co-morbidity，只要用ECMO支撐著熬過毒物代謝後大部分可以恢復原本的功能，作者群認為所有毒物醫療從事者都應了解ECLS這個救命關鍵的使用時機。

在台灣也有零星案例發表過，筆者所在醫院近年就有數個個案，多數為ß-adrengernic receptor antagonist合併Calcium channel blocker的多重藥物中毒造成的心因性休克；另一較特別的是海檬果(一種含有強心配醣體的植物)中毒⁶，儘管第一時間給予少劑量的Digoxin Fab fragment (庫存解毒劑不足的關係)，在來院30分鐘後依舊出現持續性的VF，CPR三十分鐘後安置上ECMO，數天穩定後順利存活出院。林口長庚醫院也發表過誤食Foxglove葉造成持續性VF，不過不幸的是這個患者裝上ECMO還是沒有存活⁷。

儘管現今bypss技術已相對成熟，但永遠別忘了還是有不少的併發症，常見的有出血(7-36%)和血管或管路血栓(8-17%)等²。出血可能來自於抗凝血劑使用預防管路阻塞的結果，多數是手術部位的出血，也有嚴重如腦部、肺部及腸胃道出血的案例。其他併發症還有溶血、血管損傷、肢體缺血壞死、DIC、感染等，筆者也遇過疑似管路造成腸缺血的少見併發症。因此，ECMO的使用還是需要謹慎考量適應症、好處、及可能的併發症。

總結來說，儘管目前沒有前瞻性研究或是隨機分派試驗來給予較高的證據力，我們還是認為ECMO可能對於標準中毒治療難治的心肺衰竭患者是有益的，應該盡早在發生不可逆的器官衰竭前考慮體外生命支持。