台灣急診醫學會

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010108回上頁

醫師說病人是高風險，所以急性膽囊炎用內科保守治療即可，那些病人為高風險病人？內科保守治療的成功率及復發率又是多少？

余國聖范傑閔

亞東紀念醫院急診醫學部

急性膽囊炎最常見之病理原因為膽結石或是膽沙阻塞膽道，導致膽囊發炎。臨床上多以右上腹痛合併發燒等症狀來表現，所以當病人以上述症狀來到急診，我們會擔心他是否有膽囊發炎的情形。

依據指引，急性膽囊炎的診斷條件有：

A. 局部發炎跡象
1. Murphy's sign ；2.右上腹腫塊/疼痛/壓痛
B. 發炎反應
1. 發燒；2.CRP上升；3.白血球數目上升
C. 影像發現
符合急性膽囊炎之診斷的影像表現

疑似急性膽囊炎診斷條件為：一項A及一項B；確切急性膽囊炎診斷條件為：一項A、一項B及C。一旦我們確定病人為膽囊發炎之後，首先要評估病人的膽囊發炎嚴重程度，接著再評估病人身體狀況，最後再與一般外科醫師討論後續治療方式。

急性膽囊炎的嚴重度分級如下：

Grade III(重度)
符合以下任何一項器官或是系統的失能

1. 心血管：低血壓需要使用dopamine>=5ug/kg/min 或是Norepinephrine
2. 神經：意識程度變差
3. 呼吸：PaO2/FiO2<300
4. 腎功能：少尿，Cre>2.0mg/dl
5. 肝功能：INR>1.5
6. 血液系統：血小板數目<100,000/mm3

Grade II(中度)

符合以下任何一項條件

1. 上升白血球數目(>18000/mm3)
2. 右上腹可觸摸到疼痛的腫塊
3. 症狀>72小時
4. 嚴重局部發炎反應(壞疽性或產氣性膽囊炎、膽囊周圍膿瘍、肝膿瘍、膽道腹膜炎)

Grade I(輕度)

沒有達到以上條件者，為輕度膽囊炎。

那該如何評估病人呢？外科醫師常常說這個病人看起來狀況很糟糕，手術風險很高，死亡率很高，我們都認同，可是有沒有一個特別的指引可以參考呢？

Tokyo guidelines 2018建議，Grade I跟II的病人如果CCI(Charlson comorbidity index)大於等於6分或是ASA-PS(American Society of Anesthesiologists physical status classification)大於等於3為手術的危險因子，至於Grade III若合併有意識狀態變差，呼吸狀態變差或合併黃疸(T-bil>=2mg/dl)為負面預測因素，這類病人在30天內的存活率是跟沒有合併這類症狀在統計學上有顯著的差異，另外病人的CCI大於等於4分，或是ASA-PS大於等於3分，則不建議進行手術。

因此，是否立即手術，可以依急性膽囊炎嚴重度，簡單歸納如下：

Grade I 輕度膽囊炎

建議 CCI小於等於5分或是ASA等級小於等於2，及早於症狀產生72小時內安排手術。若狀況不允許開刀，則建議給與抗生素治療。

Grade II 中度膽囊炎

如果 CCI小於等於5分或是ASA等級小於等於2，建議至進階手術中心進行手術，因局部發炎嚴重，在術中可能會轉成傳統開腹手術或是部分膽囊切除術，若無法進行手術，則建議給予膽囊引流術，且在感染結束後的六週之後，安排膽囊切除手術。

Grade III 嚴重膽囊炎

如果沒有負面預測因素且CCI小於等於3分，ASA等級小於等於2，則建議開刀，但需要有經驗豐富的外科醫師及術後加護病房照顧，若無法進行手術，則建議及早給予膽囊引流以控制感染，如果病人在治療過後狀況變好，則建議於六週後安排手術，若病人身體狀況不好，則建議觀察。

那延後開刀是否對手術時間、住院天數或花費金額等是否有影響呢？在Tokyo Guidelines 2018的meta-analysis歸納如下表：

	早期膽囊切除 (症狀開始72小時或是一個星期之內)	延後膽囊切除 (診斷或是症狀緩解大於6週之後)
手術時間	較長	較短
膽道損傷	無明顯差異
住院天數	較短	較長
手術後住院天數	無明顯差異
金額花費	較少	較多

只是在延後手術的研究中，有6-23%的病人會在等待6週的期間內再次復發，這時候會導致局部組織發炎更加嚴重而致使開刀變得更加困難。所以如果病人狀況可以接受手術的情形下，還是建議給予早期擔囊切除術。

最後，在抗生素的使用上，因為常見之致病菌為E.coli、K.pneumonia、Enterococcus spp、Anaerobes等，所以Grade I 跟II病人可以單一使用Flumoxaf、Moxifloxacin、Erapenem等，若是使用其他無法治療Anaerobes的抗生素則需加上Metronidazole。而抗生素的使用時間為接受手術的24小時內就可以停止，但如果在手術中有發現膽囊破洞，產氣性膽囊炎或是膽囊壞死，則建議給予4-7天抗生素。Grade III則建議給予Piperacillin/tazobactam、Cefepime、Imipenem等，當感染控制後可持續給予4-7天抗生素，若菌血症報告為革蘭氏陽性球菌如Enetrococcus spp、Streptococcus spp，則建議最少給予2週的抗生素使用，若有合併肝臟膿瘍，則抗生素建議持續使用至肝臟膿瘍消失。

參考文獻

1. Indar AA, Beckingham IJ. Actue cholecystitis. BMJ 2002;325(7365):639-643.

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