台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號全身性電腦斷層在急診對於診斷感染源不明病人的價值本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010107回上頁全身性電腦斷層在急診對於診斷感染源不明病人的價值吳冠蓉¹ 張志華^1,² ¹新光吳火獅紀念醫院急診醫學科 ²天主教輔仁大學醫學院醫學系前言處理感染疾病已經是急診醫師日常工作的一部分，包括簡單的感冒、蜂窩性組織炎或尿路感染，以及複雜的敗血症休克、腹內膿瘍或因院內感染重返急診的病人等等，幾乎都是在急診處就被確診了。急診醫師可以從體溫、白血球或CRP上升判斷病人是否有感染症，也可以從病人的外顯症狀判斷其感染源，如咳黃痰可能是肺炎、皮紅腫可能是蜂窩性組織炎、排尿痛可能是尿路感染。但，對於症狀不明顯(感染源不明確)的病人，急診醫師往往需要一個有效可以系統性排除體內感染的影像工具，這工具包括超音波(Ultrasound，US)、全身性電腦斷層掃描(Computed Tomography，CT)或核醫掃描。US的優點是便宜又無輻射傷害，但卻高度依賴操作者的技術，且準確度不如CT。核醫掃描雖敏感度佳，但須等待排程，且判讀陷阱多。因此，對於感染源不明病人的影像學診斷，快速、精確、客觀判讀又方便取得的CT目前是最被看好的。超音波、核醫掃描和電腦斷層掃描的比較急診病人呈現敗血症，卻沒有明顯的症狀可以定位其感染部位時，醫師往往會下「感染源不明的敗血症」(sepsis of unknown origin)的診斷。急診醫師除了採取經驗性抗菌療法同時等待體液細菌培養外，通常也會安排相關的影像學檢查。如果懷疑是腹腔內感染，操作快速、方便在床邊進行，且價格也不昂貴的超音波是首選的檢查工具¹。對於肝膽相關的感染症，超音波的敏感度甚至可高達90%。但，後腹腔是超音波的死角，另外，腸阻塞導致的腹部脹氣也會成為超音波的阻礙。當臨床懷疑腹內膿瘍，但超音波檢查卻沒有結果時，CT是診斷腹腔內膿瘍的最佳工具^1,2。雖說超音波檢查比CT快速又方便，但其準確度卻高度依賴操作者的訓練與經驗。隨著近年來新型multidetector CT機器的進步，掃描速度越來越快，短短數十秒鐘就可以完成胸部加上腹部的掃描，其方便性及安全性皆大幅提升。如會診醫師判斷須引流膿瘍，除非病人生命徵象極不穩定，或因孕婦不能接受放射線暴露只能做超音波，多數醫師會要求看過CT影像後才願意進行抽吸或引流手術。核醫掃描通常使用的是鎵-67發炎掃描(Gallium scan)，它雖然也是協助診斷不明熱的常用工具，但實用性和精確度明顯不如CT。根據Bearcroft和Miles的研究指出，他們術後的病人若優先做核醫檢查，當中仍有70%的病人必須再做CT以確定診斷，而所有先做CT的病人當中，沒有任何一個是需要追加做核醫檢查的^2,3。急診使用電腦斷層診斷不明感染源的價值與風險有些學者不建議常規使用CT來診斷不明感染源的原因，除了擔心放射線暴露及價格昂貴外，另一個不放心的地方就是顯影劑可能帶來的風險，包括過腎毒性、敏性休克及甲狀線風暴。最近的文獻也顯示，如果病人的creatinine小於4 mg/dL，注射CT顯影劑是安全的⁴。此外，新型的CT機器解析度佳，如果是要尋找胸腔或腹腔內的積膿，許多時候在沒有注射顯影劑的情況下，就可以清楚看到病灶了。一篇針對343個加護病房內診斷不甚明確的病人的研究指出，CT的介入讓61%病人的處置因而改變，也影響了24%病人的重大醫療決策⁵。此外，關於使用CT診斷敗血症病人，也有文獻指出約26%病人的診斷會被確認，約33%病人會被診斷出新的感染源，而且32%病人的治療方向會因為CT的結果而改變⁶。因此，電腦斷層掃描非常適用於診斷感染源不明的病人，尤其是針對比較嚴重的敗血症或病程過長的不明熱病人。結論綜合以上的論述，對於感染源不明的敗血症病人，急診醫師在診斷工具上的選擇，如果病人的狀況是穩定可移動的，腎功能不太差，而且對顯影劑及放射線暴露也沒有禁忌，我們強烈建議把CT列為必要檢查。參考文獻 1. Barkhausen J, Stöblen F, Dominguez-Fernandez E, et al. Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. ActaRadiol 1999;40(5):552-555. 2.Bearcroft PW, Miles KA. Leucocyte scintigraphy or computed tomography for the febrile post-operative patient? Eur J Radiol 1996;23(2):126-129. 3. McDowell RK, Dawson SL. Evaluation of the abdomen in sepsis of unknown origin. Radiol Clin North Am 1996;34(1):177-190. 4. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017;69(5):577-586 e4. 5.Ahvenjärvi LK, Laurila JJ, Jartti A, etal. Multi-detector computed tomography in critically ill patients: Computed tomography and intensive care. ActaAnaesthesiolScand 2008;52(4):547-552. 6.Schleder S, Luerken L, Dendl LM, et al. Impact of multidetector computed tomography on the diagnosis and treatment of patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. EurRadiol 2017;27(11):4544-4551. . 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010107回上頁

全身性電腦斷層在急診對於診斷感染源不明病人的價值

吳冠蓉¹ 張志華^1,²

¹新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

²天主教輔仁大學醫學院醫學系

前言

處理感染疾病已經是急診醫師日常工作的一部分，包括簡單的感冒、蜂窩性組織炎或尿路感染，以及複雜的敗血症休克、腹內膿瘍或因院內感染重返急診的病人等等，幾乎都是在急診處就被確診了。急診醫師可以從體溫、白血球或CRP上升判斷病人是否有感染症，也可以從病人的外顯症狀判斷其感染源，如咳黃痰可能是肺炎、皮紅腫可能是蜂窩性組織炎、排尿痛可能是尿路感染。

但，對於症狀不明顯(感染源不明確)的病人，急診醫師往往需要一個有效可以系統性排除體內感染的影像工具，這工具包括超音波(Ultrasound，US)、全身性電腦斷層掃描(Computed Tomography，CT)或核醫掃描。US的優點是便宜又無輻射傷害，但卻高度依賴操作者的技術，且準確度不如CT。核醫掃描雖敏感度佳，但須等待排程，且判讀陷阱多。因此，對於感染源不明病人的影像學診斷，快速、精確、客觀判讀又方便取得的CT目前是最被看好的。

超音波、核醫掃描和電腦斷層掃描的比較

急診病人呈現敗血症，卻沒有明顯的症狀可以定位其感染部位時，醫師往往會下「感染源不明的敗血症」(sepsis of unknown origin)的診斷。急診醫師除了採取經驗性抗菌療法同時等待體液細菌培養外，通常也會安排相關的影像學檢查。如果懷疑是腹腔內感染，操作快速、方便在床邊進行，且價格也不昂貴的超音波是首選的檢查工具¹。對於肝膽相關的感染症，超音波的敏感度甚至可高達90%。但，後腹腔是超音波的死角，另外，腸阻塞導致的腹部脹氣也會成為超音波的阻礙。當臨床懷疑腹內膿瘍，但超音波檢查卻沒有結果時，CT是診斷腹腔內膿瘍的最佳工具^1,2。

雖說超音波檢查比CT快速又方便，但其準確度卻高度依賴操作者的訓練與經驗。隨著近年來新型multidetector CT機器的進步，掃描速度越來越快，短短數十秒鐘就可以完成胸部加上腹部的掃描，其方便性及安全性皆大幅提升。如會診醫師判斷須引流膿瘍，除非病人生命徵象極不穩定，或因孕婦不能接受放射線暴露只能做超音波，多數醫師會要求看過CT影像後才願意進行抽吸或引流手術。

核醫掃描通常使用的是鎵-67發炎掃描(Gallium scan)，它雖然也是協助診斷不明熱的常用工具，但實用性和精確度明顯不如CT。根據Bearcroft和Miles的研究指出，他們術後的病人若優先做核醫檢查，當中仍有70%的病人必須再做CT以確定診斷，而所有先做CT的病人當中，沒有任何一個是需要追加做核醫檢查的^2,3。

急診使用電腦斷層診斷不明感染源的價值與風險

有些學者不建議常規使用CT來診斷不明感染源的原因，除了擔心放射線暴露及價格昂貴外，另一個不放心的地方就是顯影劑可能帶來的風險，包括過腎毒性、敏性休克及甲狀線風暴。最近的文獻也顯示，如果病人的creatinine小於4 mg/dL，注射CT顯影劑是安全的⁴。此外，新型的CT機器解析度佳，如果是要尋找胸腔或腹腔內的積膿，許多時候在沒有注射顯影劑的情況下，就可以清楚看到病灶了。

一篇針對343個加護病房內診斷不甚明確的病人的研究指出，CT的介入讓61%病人的處置因而改變，也影響了24%病人的重大醫療決策⁵。此外，關於使用CT診斷敗血症病人，也有文獻指出約26%病人的診斷會被確認，約33%病人會被診斷出新的感染源，而且32%病人的治療方向會因為CT的結果而改變⁶。因此，電腦斷層掃描非常適用於診斷感染源不明的病人，尤其是針對比較嚴重的敗血症或病程過長的不明熱病人。

結論

綜合以上的論述，對於感染源不明的敗血症病人，急診醫師在診斷工具上的選擇，如果病人的狀況是穩定可移動的，腎功能不太差，而且對顯影劑及放射線暴露也沒有禁忌，我們強烈建議把CT列為必要檢查。

參考文獻

1. Barkhausen J, Stöblen F, Dominguez-Fernandez E, et al. Impact of CT in patients with sepsis of unknown origin. ActaRadiol 1999;40(5):552-555.

2.Bearcroft PW, Miles KA. Leucocyte scintigraphy or computed tomography for the febrile post-operative patient? Eur J Radiol 1996;23(2):126-129.

3. McDowell RK, Dawson SL. Evaluation of the abdomen in sepsis of unknown origin. Radiol Clin North Am 1996;34(1):177-190.

4. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017;69(5):577-586 e4.

5.Ahvenjärvi LK, Laurila JJ, Jartti A, etal. Multi-detector computed tomography in critically ill patients: Computed tomography and intensive care. ActaAnaesthesiolScand 2008;52(4):547-552.

6.Schleder S, Luerken L, Dendl LM, et al. Impact of multidetector computed tomography on the diagnosis and treatment of patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. EurRadiol 2017;27(11):4544-4551.