台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號心臟衰竭與肺炎，either or both？本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010106回上頁心臟衰竭與肺炎，either or both？李建璋陳世英黃建華台大急診醫學部心臟衰竭是國人重大的死因之一，隨著台灣社會快速老年化，慢性心臟衰竭患者在急診就診的比例快速增加，心臟衰竭患者至急診就診通常都是以急性氣促表現。導致心臟衰竭患者急性發作的誘發因子很多，包括氣候、鹽分水分攝取、心肌缺氧梗塞、以及下呼吸道感染等，其中，下呼吸道感染是常被忽略也是臨床上困難鑑別的診斷。心臟衰竭患者中，相當的比例是老年人，而老年人即使肺炎，亦可能無明顯的發燒而難以由症狀上加以區分。另外，心臟衰竭急性發作本身也會導致白血球因應刺激反應而上升，所以白血球計數也難以協助鑑別心臟衰竭與下呼吸道感染特別是肺炎的診斷，再加上心臟衰竭和肺炎二者在胸部X光影像都可能以陰影或間質浸潤增加做為表現，更加深了二者在鑑別診斷上的困難。臨床上，若有一個兼具高敏感度與特異性的生物指標，用來協助偵測細菌性感染的話，則情況將有所不同。在所有臨床可用的生物指標中，降鈣素原(procalcitonin)無疑是表現最佳，實證最多，可以用於分辨細菌與非細菌感染的生物指標。2009年，Scheutz醫師在一個多中心的研究(ProHosp study)中，證明降鈣素原可以安全的指導急診下呼吸道患者的抗生素使用，依循降鈣素原的數值而接受處方抗生素的病人，較傳統依照醫師臨床判斷而開立的抗生素，可以減少44%的抗生素處方，而在臨床預後上二組相仿，依照循降鈣素原而協助抗生素開立決策的病人並沒有因為抗生素使用上的減少而導致有較差的預後。受ProHosp研究啟發，近期學者更積極研究降鈣素原是否可用於分辨心臟衰竭病人是否合併肺炎，以作為是否開立抗生素的決策參考。雖然實證研究顯示降鈣素原可以安全地指導下呼吸道感染經驗性抗生素使用，但是考慮到價格、檢驗時間、與一小部分病人的假陰性，大部分的急診醫師選擇對於臨床懷疑肺炎的心臟衰竭病人，仍然習慣一律給予經驗性抗生素治療。這個作法雖然己行之有年，但是Alan Maisel教授在2014發表，收集1600多名急診心臟衰竭急性發作病人的大型研究-巴哈研究(BACH, Biomarker in Acute Heart Failure)，卻對這個作法提出了反面的證據。Maisel教授原本設計使用降鈣素原檢驗來分辨心臟衰竭病人是否合併肺炎而須處方抗生素，但卻意外發現，降鈣素原低於0.05 ng/L的患者，若接受了經驗抗生素，不但無法改善預後，反而增加死亡率！在巴哈研究，Alan教授團隊同時發現对降鈣素原血清濃度大於0.21 ng/L患者，給予抗生素治療，可以顯著改善死亡率。這個研究其實呼應了許多近期的觀察，對於無感染證據病人給予經驗性抗生素，不但沒有保護效果，反而增加病人死亡率。2016年Schultz醫師從ProHosp研究患有急性心衰的233位病人進行一項次分析，結果驗證了巴哈研究的觀察，在降鈣素原低於0.05 ng/L的患者，依循降鈣素原數值減藥的病人預後優於使用較多抗生素的傳統組病人。同時2010年丹麥的隨機臨床試驗(PASS)嘗試利用降鈣素原協助加護病房醫師提早偵測抗生素治療效果不佳或是院內感染的加護病房病人，本實驗的設計不同於之前，嘗試利用降鈣素原作為抗生素升階而非降階的指標，結果顯示實驗組的確如預期，較對照組使用了更多的第三線抗生素，包括Tazocin和Ciprofloxacin，但是結果意外顯示實驗組死亡率和對照組相仿，但是住院天數、器官衰竭、以及呼吸器使用天數卻都顯著增加。這個研究有兩個啟示，第一，降鈣素原做為降階抗生素指導獲得許多證據的支持，但是並不適合用於作為積極升階抗生素的參考，第二，使用更多後線廣效抗生素對病人不但無益，反而有害。這些和直覺相反的研究，學者提出的解釋包括抗生素會增加體液、心血管、肝、腎負擔，同時也增加了真菌以及艱難梭狀芽孢桿菌感染的機會。因此若是病人無感染而給予抗生素，是可能反而對病人帶來傷害。這些研究讓我們必須重新思考，現行急診對大部分心衰病人非選擇性的一律使用經驗性抗生素的治療方式，並沒有符合個人化精準化醫學的原則。透過生物指標的協助精準來對心臟衰竭病人進行抗生素處方，才符合病人最佳利益。結論心臟衰竭病人是否合併肺炎，由於臨床上診斷的困難，往往導致抗生素使用的過度或不足。由於抗生素並非對人體全無傷害，心臟衰竭病人若降鈣素原小於0.05 ng/L若處方抗生素，可能導致死亡率的上升。依目前現有的證據，使用降鈣素原臨界值 0.20 ng/L可以用於協助診斷心臟衰竭病人是否合併細菌性肺炎，進而指引合理的抗生素處方決策。參考文獻 1.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200. 2.Demissei BG, Cleland JG, O'Connor CM,et al. Procalcitonin-based indication of bacterial infection identifies high risk acute heart failure patients. Int J Cardiol 2016;204:164-71. 3.Mollar A, Villanueva MP, Carratalá A, et al. Determinants of procalcitonin concentration in acute heart failure. Int J Cardiol 2014;177(2):532-534. 4.Schuetz P, Kutz A, Grolimund E, et al. Excluding infection through procalcitonin testing improves outcomes of congestive heart failure patients presenting with acute respiratory symptoms: results from the randomized ProHOSP trial. Int J Cardiol 2014;175(3):464-472. 5.Wang W, Zhang X, Ge N, et al. Procalcitonin testing for diagnosis and short-term prognosis in bacterial infection complicated by congestive heart failure: a multicenter analysis of 4,698 cases. Crit Care 2014;18(1):R4. 6.Maisel A, Neath SX, Landsberg J, et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail 2012;14(3):278-286. 7.Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009;302(10):1059-1066. 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010106回上頁

心臟衰竭與肺炎，either or both？

李建璋

陳世英黃建華

台大急診醫學部

心臟衰竭是國人重大的死因之一，隨著台灣社會快速老年化，慢性心臟衰竭患者在急診就診的比例快速增加，心臟衰竭患者至急診就診通常都是以急性氣促表現。導致心臟衰竭患者急性發作的誘發因子很多，包括氣候、鹽分水分攝取、心肌缺氧梗塞、以及下呼吸道感染等，其中，下呼吸道感染是常被忽略也是臨床上困難鑑別的診斷。心臟衰竭患者中，相當的比例是老年人，而老年人即使肺炎，亦可能無明顯的發燒而難以由症狀上加以區分。另外，心臟衰竭急性發作本身也會導致白血球因應刺激反應而上升，所以白血球計數也難以協助鑑別心臟衰竭與下呼吸道感染特別是肺炎的診斷，再加上心臟衰竭和肺炎二者在胸部X光影像都可能以陰影或間質浸潤增加做為表現，更加深了二者在鑑別診斷上的困難。

臨床上，若有一個兼具高敏感度與特異性的生物指標，用來協助偵測細菌性感染的話，則情況將有所不同。在所有臨床可用的生物指標中，降鈣素原(procalcitonin)無疑是表現最佳，實證最多，可以用於分辨細菌與非細菌感染的生物指標。2009年，Scheutz醫師在一個多中心的研究(ProHosp study)中，證明降鈣素原可以安全的指導急診下呼吸道患者的抗生素使用，依循降鈣素原的數值而接受處方抗生素的病人，較傳統依照醫師臨床判斷而開立的抗生素，可以減少44%的抗生素處方，而在臨床預後上二組相仿，依照循降鈣素原而協助抗生素開立決策的病人並沒有因為抗生素使用上的減少而導致有較差的預後。受ProHosp研究啟發，近期學者更積極研究降鈣素原是否可用於分辨心臟衰竭病人是否合併肺炎，以作為是否開立抗生素的決策參考。雖然實證研究顯示降鈣素原可以安全地指導下呼吸道感染經驗性抗生素使用，但是考慮到價格、檢驗時間、與一小部分病人的假陰性，大部分的急診醫師選擇對於臨床懷疑肺炎的心臟衰竭病人，仍然習慣一律給予經驗性抗生素治療。這個作法雖然己行之有年，但是Alan Maisel教授在2014發表，收集1600多名急診心臟衰竭急性發作病人的大型研究-巴哈研究(BACH, Biomarker in Acute Heart Failure)，卻對這個作法提出了反面的證據。Maisel教授原本設計使用降鈣素原檢驗來分辨心臟衰竭病人是否合併肺炎而須處方抗生素，但卻意外發現，降鈣素原低於0.05 ng/L的患者，若接受了經驗抗生素，不但無法改善預後，反而增加死亡率！在巴哈研究，Alan教授團隊同時發現对降鈣素原血清濃度大於0.21 ng/L患者，給予抗生素治療，可以顯著改善死亡率。

這個研究其實呼應了許多近期的觀察，對於無感染證據病人給予經驗性抗生素，不但沒有保護效果，反而增加病人死亡率。2016年Schultz醫師從ProHosp研究患有急性心衰的233位病人進行一項次分析，結果驗證了巴哈研究的觀察，在降鈣素原低於0.05 ng/L的患者，依循降鈣素原數值減藥的病人預後優於使用較多抗生素的傳統組病人。同時2010年丹麥的隨機臨床試驗(PASS)嘗試利用降鈣素原協助加護病房醫師提早偵測抗生素治療效果不佳或是院內感染的加護病房病人，本實驗的設計不同於之前，嘗試利用降鈣素原作為抗生素升階而非降階的指標，結果顯示實驗組的確如預期，較對照組使用了更多的第三線抗生素，包括Tazocin和Ciprofloxacin，但是結果意外顯示實驗組死亡率和對照組相仿，但是住院天數、器官衰竭、以及呼吸器使用天數卻都顯著增加。這個研究有兩個啟示，第一，降鈣素原做為降階抗生素指導獲得許多證據的支持，但是並不適合用於作為積極升階抗生素的參考，第二，使用更多後線廣效抗生素對病人不但無益，反而有害。這些和直覺相反的研究，學者提出的解釋包括抗生素會增加體液、心血管、肝、腎負擔，同時也增加了真菌以及艱難梭狀芽孢桿菌感染的機會。因此若是病人無感染而給予抗生素，是可能反而對病人帶來傷害。這些研究讓我們必須重新思考，現行急診對大部分心衰病人非選擇性的一律使用經驗性抗生素的治療方式，並沒有符合個人化精準化醫學的原則。透過生物指標的協助精準來對心臟衰竭病人進行抗生素處方，才符合病人最佳利益。

結論

心臟衰竭病人是否合併肺炎，由於臨床上診斷的困難，往往導致抗生素使用的過度或不足。由於抗生素並非對人體全無傷害，心臟衰竭病人若降鈣素原小於0.05 ng/L若處方抗生素，可能導致死亡率的上升。依目前現有的證據，使用降鈣素原臨界值 0.20 ng/L可以用於協助診斷心臟衰竭病人是否合併細菌性肺炎，進而指引合理的抗生素處方決策。

參考文獻

1.Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-2200.

2.Demissei BG, Cleland JG, O'Connor CM,et al. Procalcitonin-based indication of bacterial infection identifies high risk acute heart failure patients. Int J Cardiol 2016;204:164-71.

3.Mollar A, Villanueva MP, Carratalá A, et al. Determinants of procalcitonin concentration in acute heart failure. Int J Cardiol 2014;177(2):532-534.

4.Schuetz P, Kutz A, Grolimund E, et al. Excluding infection through procalcitonin testing improves outcomes of congestive heart failure patients presenting with acute respiratory symptoms: results from the randomized ProHOSP trial. Int J Cardiol 2014;175(3):464-472.

5.Wang W, Zhang X, Ge N, et al. Procalcitonin testing for diagnosis and short-term prognosis in bacterial infection complicated by congestive heart failure: a multicenter analysis of 4,698 cases. Crit Care 2014;18(1):R4.

6.Maisel A, Neath SX, Landsberg J, et al. Use of procalcitonin for the diagnosis of pneumonia in patients presenting with a chief complaint of dyspnoea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. Eur J Heart Fail 2012;14(3):278-286.

7.Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009;302(10):1059-1066.