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台灣急診醫學通訊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第六期
刊登日期:2018/12/07
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(6) : e2018010601回上頁

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急性冠心症(Acute coronary syndrome, ACS)

陳文毅  張人尹 吳登科 張運德 黃豐締
奇美醫院 急診部

廣義而言,冠狀動脈疾病,簡稱冠心病(coronary artery disease, CAD)是指當冠狀動脈逐漸狹窄時,具有多樣貌的臨床現象,諸如無症狀的缺氧(silent ischemia)、穩定型心絞痛 (stable angina),到不穩定型心絞痛 (unstable angina),甚至進展為急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction, AMI)引發猝死 (sudden death)等。

本篇著重在急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)的診斷,包含了急性心肌梗塞及不穩定型心絞痛二者。其常見的原因,大都是冠狀動脈血管內壁的斑塊突然破裂,引發局部血栓形成;若血栓大到足以完全阻斷血流,造成下游大量心肌細胞缺氧壞死,稱為急性心肌梗塞(AMI):臨床上可分為ST段上升型急性心肌梗塞與非ST段上升型急性心肌梗塞。若血栓只造成部分血管阻塞,血流灌注雖減少但未完全中斷者,將可能引起不穩定型心絞痛(unstable angina)。病人因明顯的胸痛症狀來到急診,當下實驗室生化心肌酵素尚未顯示上升,心電圖無典型變化,此時吾人無法立刻區分不穩定型心絞痛或是急性心肌梗塞,因此才暫時統稱之為急性冠心症(ACS)。

ACS具有一定的死亡率,臨床上要根據(1)胸痛症狀 (尤其是伴隨運動而來的胸口壓迫感),(2)一系列的心電圖及(3)一系列的血液心肌酵素指標,三項變化與其他相關檢查綜合診斷。不要只憑一張心電圖就排除ACS或AMI。在胸痛的病人,第一張心電圖診斷的敏感度在43%到65%;若加上後續追蹤心電圖,其敏感性可以提高83%。吾人同時也要記得有大約1到5%的AMI其心電圖是正常的。ST波段上升型心肌梗塞(ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)的第一張心電圖表現不必然是ST波段上升,少數情況會呈現短期的ST波段下降或是hyperacute T波。雖然沒有說明多久一定要追蹤心電圖,但是有個建議:如果一開始病人的胸痛足以讓醫護安排心電圖檢查,那麼再安排一次追蹤心電圖可以更細緻的評估波型連續變化。尤其是倘若懷疑AMI,可以在五到十分鐘之內安排第二次心電圖檢查,密切追蹤。此外仍有不少病人的症狀非常不典型 (比如只以上腹部悶痛,或倦怠無力作表現),尤其是糖尿病患者經歷ACS或AMI時,常沒有典型的胸悶表現,換句話說,統計學上有大約有3成的AMI患者不具典型症狀。傳統典型的ACS表現是:病患有CAD病史,呈現胸悶、重物壓迫感,運動相關引起,並且有左手臂、下巴、疼痛不適或者冒冷汗(cold sweat/diaphoresis)。 

吾人提高警覺有助早期診斷ACS。有時候病人的心電圖無 ST 段上升,且血液心肌酵素指標尚未升高,或些微升高,若病人仍出現持續性的胸痛,血壓不穩定時,吾人也應提高警覺,時時重新評估病人,與心臟科醫師討論進行心導管檢查治療的風險與必要性。這裡舉Wellens' syndrome為例,心肌酵素尚未升高,但是它特別的心電圖波型(雙向ST波段變化與對稱性的T波倒置),暗示近端左側前降支有嚴重狹窄病灶,足以讓急診醫師能早期診斷並治療ACS。

急診醫師對於Framingham Heart Study所提CAD危險因子(如高血壓,糖尿病,高血脂,抽菸,高齡,與家族史)很熟悉。大家應苦口婆心衛教病人與家屬不抽菸與保持良好生活習慣,防患ACS於未然。這裡提供各位會員 「非傳統的CAD危險因子」。比如:(1)正在接受抗病毒製劑(HARRT)的AIDS患者,特別容易合併三高與肥胖的問題。(2)慢性腎病變患者(chronic kidney disease, CKD)。(3)紅斑狼瘡(SLE)特別容易影響尚未停經的年輕女性。在35到44歲的SLE女性發生AMI的發生率是非SLE女性的50倍!且平均年齡只有20歲。SLE的患者冠狀動脈有明顯的動脈粥腫樣病灶。所以吾人要謹慎評估因胸痛到急診的SLE病患。(4)長期使用類固醇的患者(如慢性肺氣腫,氣喘,類風溼性關節炎,SLE,器官移植患者。由於其副作用 (高血壓,胰島素抗性,高血脂),心血管疾病發生率比一般病人高很多。

關於ACS的治療需全盤考量,目標在縮短心肌缺氧時間-「胸痛至灌流的時間」(Ischemic to balloon time),重要關鍵有:(1)到院後緊急心導管時間:高雄榮總自2006年起組成急診心臟科跨團隊,積極推動心肌梗塞病人照護,成效斐然,「到院至灌流時間」(到院至第一次氣球擴張治療時間)約莫50-60分鐘,遠低於國際準則建議的90分鐘!(2)到院前緊急救護作為:比如推廣到院前心電圖,及時轉診至有能力執行緊急心導管或施打血栓溶解劑之醫院等等,均與心肌缺氧時間息息相關。整體而言,能於第一時間判斷病患為急性冠心症(ACS),並及早送至相關之責任醫院,可以縮短心肌缺氧時間,降低病患死亡率,同時善用醫療資源,達到病患、醫院、政府三贏的局面。



參考文獻
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