台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號流感快速抗原檢驗，自費或健保？新的分子診斷科技可以取代抗原檢驗嗎？本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010104回上頁流感快速抗原檢驗，自費或健保？新的分子診斷科技可以取代抗原檢驗嗎？李建璋吳仲琳台大醫院流感病毒是全世界發病率和死亡率的重要原因。據美國疾病控制與預防中心的資料顯示，美國每年有20多萬人因季節性流感相關併發症而住院。流感流行季節，急診醫師肩負著處理大量類流感患者的任務。雖然在流行季節，流感往往可以單憑臨床症狀診斷，但是美國疾病預防控制中心建議，處方抗病毒治療、確定養老院，醫院、或學校呼吸道感染爆發的原因、確定隔離預防措施、或是住院重症患者、快速實驗室診斷測驗可能有助於臨床醫生的決定。傳統上，實驗室診斷可以使用細胞培養，快速抗原測試，以及實時PCR。細胞培養對甲型和乙型流感病毒具有良好的特異性，但這些方法往往需時一周以上，快速抗原測試在20分鐘內可以提供結果，但多數研究顯示快速抗原測試敏感度僅達50%-70%。實時PCR與傳統細胞培養相比有高特異性和檢驗時間短的特性，過去十年來已成為流感病毒A和B的實驗室診斷的首選方法。但是由於進行分析前需要核酸提取，隨後必須由訓練有素的化驗師進行判讀，實時PCR檢測必需在大型醫院的實驗室中進行。雖然許多分析甲型和乙型流感實時PCR只需要1到4小時就可以提供結果，但是樣品必須運送到實驗室，從而限制了急診醫師的快速臨床決策。最近幾年，美國食藥局陸續批准了一些可以用於快速診斷流感A和B病毒的床旁PCR檢測。其中大致可以分二類，一類提供流感A和B病毒的以及RSV呼吸融合病毒精簡檢驗，例如羅氏cobas Liat是一個從送樣到檢出一貫化的封閉實時PCR系統，大約20分鐘內即可完成檢驗;另一類則提供17種以上呼吸道常見微生物，例如生物梅里埃BioFire FilmArray RP系統，也是從送樣到檢出一貫化的封閉系統，利用核酸熔化溫度曲線辨別病原，大約需60分鐘完成檢驗，二者已經在台灣上市，並取得臨床實驗室改進修正案(CLIA)豁免。CLIA豁免的意義是這些設備操作與判讀簡單，不易產生錯誤，可以設置到各種非傳統實驗室地點，包括門診、急診室、及衛生所，並可由非醫檢師操作，大大的提高便利性和可近性。臨床醫師對診斷新科技的誕生更關注的是準確度與是否改變現有診斷處方模式。在準確度方面，以cobas Liat系統為例，一個多中心收集1361位病患的研究顯示，以實驗室RT-PCR和細胞培養作為金標對照，cobas Liat系統對流感A、流感B、以及RSV敏感度可以達99.6%、99.3%、以及96.8%，特異度則達97.5%、99.7%、和98.8%。這樣的數據幾乎是實驗室診斷本身已經可以決定診斷的陰陽性，少有偽陽與偽陰的空間。相較過去培養的耗時、抗原檢驗的低敏、以及實驗室RT-PCR的操作判讀複雜，新一代的床旁多重PCR檢驗幾乎集所有優點於一身，準確、省時、操作簡便。然而，這樣的新科技對急診室醫師的決策是否足以產生影響？在美國佛羅里達州一個急診室新使用這個新科技的前後分析顯示，急診室使用cobas Liat系統治療病人後，67％患者處方改變，包含添加或取消抗病毒藥物以及取消抗生素，同時18％的患者修改了入出院的決定。這樣的數據無疑是令人驚訝的，有2/3的病患單憑臨床診斷或傳統檢驗是錯誤的！回到台灣的急診室環境，設置一個宛如桌上電腦大小，操作如自動販賣機容易的流感病毒檢驗機是毫無疑問可行的，但是費用顯然是決策的關鍵。過往由於抗原檢驗敏感度太低(50%-70%)，如果因為偽陰性導致重症或是群聚感染的代價是更高的，所以健保原則上並不給付抗原檢驗，鼓勵以臨床診斷決定處方抗病毒藥物，然而隨著床旁多重PCR檢驗的黑科技橫空出世，這個思維顯然面臨挑戰，床旁多重PCR檢驗可以在短時間內幾近完美診斷流感，可以減少抗生素與抗病毒藥物過度使用、同時也減少非典型症狀患者用藥不足，對群聚感染的隔離更快速。精準診斷健保唯一要付出的代價是更高的病毒檢驗費用，後續整體醫療經濟效益可能會超過病毒檢驗費用。目前，需要當地的醫療經濟估算數據來協助健保高給付貴病毒檢驗的決策。也希望這個科技能早日在台灣急診的戰場現身，嘉惠醫師與病患。參考文獻 1.Huang HS, Tsai CL, Chang J, Hsu TC, Lin S, Lee CC.. Multiplex PCR System for the Rapid Diagnosis of Respiratory Virus Infection: A Systematic Review and Meta-analysis.(in press) Clin Microbiol Infect 2017. 2.Gibson J, Schechter-Perkins EM, Mitchell P, et al. Multi-center evaluation of the cobas® Liat® Influenza A/B & RSV assay for rapid point of care diagnosis. J Clin Virol 2017;95:5-9. 3. Hansen GT, Moore J, Hanson K, et al. Experience with the Roche Cobas© Liat rapid Influenza A/B assay during influenza season: analysis of test performance and qualification on the impact of patient management in the Emergency Department setting. 2015 April 25-29; Daytona Beach, Fl; Poster 1202. 4. Subramony A, Zachariah P, Krones A, et al. Impact of Multiplex Polymerase Chain Reaction Testing for Respiratory Pathogens on Healthcare Resource Utilization for Pediatric Inpatients. J Pediatr. 2016;173:196-201.e2. 5. Chen L, Tian Y, Chen S, et al. Performance of the Cobas(®) Influenza A/B Assay for Rapid Pcr-Based Detection of Influenza Compared to Prodesse ProFlu+ and Viral Culture. Eur J Microbiol Immunol 2015;5(4):236-245. 6. Nelson RE, Stockmann C, Hersh AL, Pavia AT, et al. Economic analysis of rapid and sensitive polymerase chain reaction testing in the emergency department for influenza infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(6):577-582. 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010104回上頁

流感快速抗原檢驗，自費或健保？新的分子診斷科技可以取代抗原檢驗嗎？

李建璋

吳仲琳

台大醫院

流感病毒是全世界發病率和死亡率的重要原因。據美國疾病控制與預防中心的資料顯示，美國每年有20多萬人因季節性流感相關併發症而住院。流感流行季節，急診醫師肩負著處理大量類流感患者的任務。雖然在流行季節，流感往往可以單憑臨床症狀診斷，但是美國疾病預防控制中心建議，處方抗病毒治療、確定養老院，醫院、或學校呼吸道感染爆發的原因、確定隔離預防措施、或是住院重症患者、快速實驗室診斷測驗可能有助於臨床醫生的決定。

傳統上，實驗室診斷可以使用細胞培養，快速抗原測試，以及實時PCR。細胞培養對甲型和乙型流感病毒具有良好的特異性，但這些方法往往需時一周以上，快速抗原測試在20分鐘內可以提供結果，但多數研究顯示快速抗原測試敏感度僅達50%-70%。實時PCR與傳統細胞培養相比有高特異性和檢驗時間短的特性，過去十年來已成為流感病毒A和B的實驗室診斷的首選方法。但是由於進行分析前需要核酸提取，隨後必須由訓練有素的化驗師進行判讀，實時PCR檢測必需在大型醫院的實驗室中進行。雖然許多分析甲型和乙型流感實時PCR只需要1到4小時就可以提供結果，但是樣品必須運送到實驗室，從而限制了急診醫師的快速臨床決策。

最近幾年，美國食藥局陸續批准了一些可以用於快速診斷流感A和B病毒的床旁PCR檢測。其中大致可以分二類，一類提供流感A和B病毒的以及RSV呼吸融合病毒精簡檢驗，例如羅氏cobas Liat是一個從送樣到檢出一貫化的封閉實時PCR系統，大約20分鐘內即可完成檢驗;另一類則提供17種以上呼吸道常見微生物，例如生物梅里埃BioFire FilmArray RP系統，也是從送樣到檢出一貫化的封閉系統，利用核酸熔化溫度曲線辨別病原，大約需60分鐘完成檢驗，二者已經在台灣上市，並取得臨床實驗室改進修正案(CLIA)豁免。CLIA豁免的意義是這些設備操作與判讀簡單，不易產生錯誤，可以設置到各種非傳統實驗室地點，包括門診、急診室、及衛生所，並可由非醫檢師操作，大大的提高便利性和可近性。

臨床醫師對診斷新科技的誕生更關注的是準確度與是否改變現有診斷處方模式。在準確度方面，以cobas Liat系統為例，一個多中心收集1361位病患的研究顯示，以實驗室RT-PCR和細胞培養作為金標對照，cobas Liat系統對流感A、流感B、以及RSV敏感度可以達99.6%、99.3%、以及96.8%，特異度則達97.5%、99.7%、和98.8%。這樣的數據幾乎是實驗室診斷本身已經可以決定診斷的陰陽性，少有偽陽與偽陰的空間。相較過去培養的耗時、抗原檢驗的低敏、以及實驗室RT-PCR的操作判讀複雜，新一代的床旁多重PCR檢驗幾乎集所有優點於一身，準確、省時、操作簡便。然而，這樣的新科技對急診室醫師的決策是否足以產生影響？在美國佛羅里達州一個急診室新使用這個新科技的前後分析顯示，急診室使用cobas Liat系統治療病人後，67％患者處方改變，包含添加或取消抗病毒藥物以及取消抗生素，同時18％的患者修改了入出院的決定。這樣的數據無疑是令人驚訝的，有2/3的病患單憑臨床診斷或傳統檢驗是錯誤的！

回到台灣的急診室環境，設置一個宛如桌上電腦大小，操作如自動販賣機容易的流感病毒檢驗機是毫無疑問可行的，但是費用顯然是決策的關鍵。過往由於抗原檢驗敏感度太低(50%-70%)，如果因為偽陰性導致重症或是群聚感染的代價是更高的，所以健保原則上並不給付抗原檢驗，鼓勵以臨床診斷決定處方抗病毒藥物，然而隨著床旁多重PCR檢驗的黑科技橫空出世，這個思維顯然面臨挑戰，床旁多重PCR檢驗可以在短時間內幾近完美診斷流感，可以減少抗生素與抗病毒藥物過度使用、同時也減少非典型症狀患者用藥不足，對群聚感染的隔離更快速。精準診斷健保唯一要付出的代價是更高的病毒檢驗費用，後續整體醫療經濟效益可能會超過病毒檢驗費用。目前，需要當地的醫療經濟估算數據來協助健保高給付貴病毒檢驗的決策。也希望這個科技能早日在台灣急診的戰場現身，嘉惠醫師與病患。

參考文獻

1.Huang HS, Tsai CL, Chang J, Hsu TC, Lin S, Lee CC.. Multiplex PCR System for the Rapid Diagnosis of Respiratory Virus Infection: A Systematic Review and Meta-analysis.(in press) Clin Microbiol Infect 2017.

2.Gibson J, Schechter-Perkins EM, Mitchell P, et al. Multi-center evaluation of the cobas® Liat® Influenza A/B & RSV assay for rapid point of care diagnosis. J Clin Virol 2017;95:5-9.

3. Hansen GT, Moore J, Hanson K, et al. Experience with the Roche Cobas© Liat rapid Influenza A/B assay during influenza season: analysis of test performance and qualification on the impact of patient management in the Emergency Department setting. 2015 April 25-29; Daytona Beach, Fl; Poster 1202.

4. Subramony A, Zachariah P, Krones A, et al. Impact of Multiplex Polymerase Chain Reaction Testing for Respiratory Pathogens on Healthcare Resource Utilization for Pediatric Inpatients. J Pediatr. 2016;173:196-201.e2.

5. Chen L, Tian Y, Chen S, et al. Performance of the Cobas(®) Influenza A/B Assay for Rapid Pcr-Based Detection of Influenza Compared to Prodesse ProFlu+ and Viral Culture. Eur J Microbiol Immunol 2015;5(4):236-245.

6. Nelson RE, Stockmann C, Hersh AL, Pavia AT, et al. Economic analysis of rapid and sensitive polymerase chain reaction testing in the emergency department for influenza infections in children. Pediatr Infect Dis J. 2015;34(6):577-582.