吳昌騰^1、2

¹林口長庚醫院兒童一般醫學科/兒科急診

²新北市立土城醫院

引言：重症照護的連續性思維 (Continuum of Care)

    在兒科急診室，時間不僅是生理參數，更是神經元存活、肺泡完整性與微循環灌流的決定因子。現代兒科重症核心已從單純的「生命徵象復甦」轉向「預防次級傷害」。

    兒科急診與兒童加護病房（PICU）不應被視為獨立單元，而是一條緊密的照護鏈。預後的關鍵在於：早期辨識代償機制、精準的器官保護管理，以及無縫接軌的生理監測。

接下來，本篇文章將聚焦於幾個兒科急診常遇到的急症: 呼吸衰竭、神經重症、癲癇重積狀態與敗血性休克，整理最新實證與臨床策略。

一、呼吸衰竭：從氧合支持到肺保護性通氣

1.定義與分類

兒童呼吸衰竭依血氣生理可分為：

    I.低氧血型：PaO₂ < 60 mmHg，多由 V/Q mismatch 或 shunt 引起，常見於肺炎與兒童急性呼吸窘迫症候群。

    II.高碳酸血型：PaCO₂ > 50 mmHg，屬肺泡通氣不足，常見於氣喘重積與神經肌肉疾病。

臨床評估應結合呼吸功增加、意識狀態改變與血流動力學變化，而非僅依單次血氣值判斷。

2、階梯式氧合支持策略

氧氣管理強調逐步升級而非延遲處置：

    I.低流量氧氣：適用輕度低氧。

    II.高流量鼻導管（HFNC）：提供加溫加濕氧氣與低程度 PEEP 效果（約 2–6 cmH₂O），可改善死腔清除並降低插管率。

    III.非侵襲性通氣（NIV）：適用於可自主呼吸且血流穩定之中度窘迫患者。

    IV.氣管插管與機械通氣：適用於呼吸疲憊、氧合惡化或意識改變者。

關鍵在於辨識「惡化趨勢」，避免過度依賴高 FiO₂ 而延遲插管。

3、兒童急性呼吸窘迫症候群(PARDS) 分級與評估

根據 PALICC-2 Consensus Guidelines，PARDS 以氧合指數（OI）分級：

    I.輕度：4–8

    II.中度：8–16

    III.重度：≥16

OI 計算公式：

    OI = (FiO₂ × Mean Airway Pressure × 100) / PaO₂

此分級有助於預後評估與通氣策略選擇。

4、肺保護性通氣策略（Lung-Protective Ventilation）

機械通氣雖可改善氧合，卻可能導致 ventilator-induced lung injury（VILI），包括 volutrauma、barotrauma 及 atelectrauma。LPV 核心原則如下：

    I.低潮氣量通氣：6–8 mL/kg（重症可降至 4–6 mL/kg）。

    II.限制平台壓力（Plateau Pressure）：維持 < 28–30 cmH₂O。

    III.適當 PEEP 設定：避免肺泡反覆塌陷與再開張。

    IV.允許性高碳酸血症（Permissive Hypercapnia）：若 pH > 7.20 可接受。

    V.俯臥通氣（Prone Positioning）：適用於中重度 PARDS，可改善 dorsal recruitment。

治療目標並非追求「正常血氣」，而是維持可接受的氧輸送同時降低肺部二次傷害。

5、進階治療與 ECMO

對於重度氧合失敗（OI > 40）且在最佳通氣設定下仍無改善者，可考慮Extracorporeal Membrane Oxygenation。ECMO 的角色在於提供肺部休息（lung rest）與可逆病因治療時間，而非單純氧合替代。

二、神經重症：神經保護與壓力管理

1.避免次級腦傷 (Prevention of Secondary Brain Injury)

創傷性腦損傷（TBI）後，急診的首要目標是預防低血壓、低血氧及高燒，這些因子會顯著惡化神經預後。

    I.呼吸與通氣：

        甲、GCS < 8 或意識快速惡化應建立確切氣道。

        乙、PaCO₂ 目標： 35-40 mmHg。嚴禁常規性過度換氣，因會導致腦血管劇烈收縮，引發缺血。

    II.血流動力學優化：

        甲、CPP (Cerebral Perfusion Pressure) = MAP（Mean Arterial Pressure）- ICP（Intracranial Pressure）。

        乙、嬰幼兒 CPP 應 > 40 mmHg，青少年則需 > 50 mmHg。

        丙、若輸液後 MAP 仍不足，首選 Norepinephrine 以維持腦灌流壓力。

2.顱內高壓（IICP）的處置層級

    I.基礎層級： 床頭抬高 30 度、維持頭部正中位（避免頸靜脈回流受阻）、充足的鎮靜止痛（減少腦代謝耗氧）。

    II.滲透壓療法：

        甲、3% Hypertonic Saline (HTS)： Bolus 2-5 mL/kg。

        乙、優勢：相較於 Mannitol，HTS 能更好地維持血漿滲透壓與全身血壓，較少引起滲透性利尿導致的低血容休克。

三、癲癇重積狀態 (Status Epilepticus, SE)

時間就是腦細胞 (Time is Brain)

當發作持續超過 5 分鐘，自然停止的機率大幅降低，神經受損風險隨時間呈指數上升。

1.第一線 (0–5 min)： Benzodiazepines (BZD)。

    I.Midazolam IM/IV、Lorazepam IV 或 Diazepam IV/PR。

2.第二線 (10–20 min)： Antiepileptic Drugs (AEDs)。

    I.Levetiracetam (40–60 mg/kg)： 近年首選，副作用少且與藥物交互作用低。

    II.Valproic Acid(20–40 mg/kg)： 需注意凝血功能與代謝性疾病病史。

3.第三線 (> 30 min)： Refractory SE。

    I.建議啟動 Midazolam 或 Pentobarbital 持續輸注，並同步進行 Continuous EEG (cEEG) 監測，排除「非抽搐性癲癇重積狀態 (NCSE)」。

四、敗血性休克：早期辨識與精準復甦

1 .臨床表徵的陷阱

兒童具有強大的交感神經代償能力，「低血壓」往往是失代償的終末徵兆。應優先觀察：

    I.微循環： Capillary Refill Time (CRT)> 3 秒、皮膚大理石斑（skin mottling）。

    II.器官灌流： 意識改變、尿量 < 1 mL/kg/hr。

2.復甦路徑 (The Golden Hour)

    I.流體復甦 (Fluid Resuscitation)：

        甲、給予 10-20 mL/kg 晶體液（Crystalloid）。

        乙、注意：對於無明顯低血容或伴隨呼吸窘迫的患者，應採取限制性輸液策略，預防肺水腫。

    II.血管活性藥物 (Vasoactive Agents)：

        甲、冷休克 (Cold Shock)：首選 Epinephrine (0.05–0.3 mcg/kg/min)。

        乙、暖休克 (Warm Shock)：首選 Norepinephrine。

        丙、註：Dopamine 目前已非首選藥物，因其與較高死亡率及心律不整風險相關。

    III.抗生素策略： 理想情況下應在 1 小時內給藥，延遲給藥與多重器官衰竭風險呈正相關。

結論

    兒科急診重症的價值在於將「不確定性」轉化為「標準化臨床決策」。透過精準的生理目標管理，我們不只是在急診室挽救當下的生命，更是為了守護孩子的大腦發育與家庭的未來。

參考文獻

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