陳玠銘

亞東醫院

    一名 11 歲男童因反覆頭痛至急診，這次頭痛呈搏動性、合併噁心與畏光，已影響上學。生命徵象穩定，神經學檢查初步無明顯局部神經學異常。

    在急診室中，頭痛是兒童與青少年的常見主訴之一，研究顯示高達 75% 的兒童在 15 歲前曾有過顯著的頭痛經驗。對於急診醫師而言，最核心的挑戰在於從眾多良性、原發性頭痛（primary headache）中，精確地篩選出潛藏的次發性頭痛（secondary headache），並給予及時的急性治療。

一、 診斷的首要步驟是區分原發性頭痛與次發性頭痛

•原發性頭痛：頭痛本身即為一種疾病，臨床上多表現為反覆發作，且發作間歇期通常無明顯異常。兒童最常見的是偏頭痛（migraine）與緊張型頭痛（tension-type headache）。

•次發性頭痛：頭痛是其他潛在疾病的症狀。關鍵在於頭痛與病因（如感染、創傷、腫瘤或血管病變）之間存在明確的因果關係與時間關聯。如果潛在病因在治療或緩解後，頭痛仍持續，則需重新評估診斷。

二、 關鍵臨床病史與身體檢查

    詳盡的病史詢問與神經學檢查是診斷最敏感的工具。

1.病史特徵：應詢問前驅症狀（prodromal symptoms）（如易怒、疲倦）、誘發因素（睡眠不足、脫水）、頭痛性質（搏動性、壓迫感）、頻率、持續時間以及失能程度。

2.兒童偏頭痛的特殊性：

•   持續時間：成人需 4–72 小時，但兒童可縮減至 2–72 小時。
•   位置：成人多為單側，但兒童偏頭痛更常表現為雙側（通常是額側）。
•   伴隨症狀：噁心、嘔吐、畏光、畏聲在兒童中可能比頭痛本身更明顯。

3.可能與偏頭痛相關之陣發性症候群（episodic syndromes that may beassociated with migraine）：兒童期可見腹部偏頭痛（abdominal migraine）、週期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）等表現。這些兒童在後續成長過程中，發展為偏頭痛的風險較高。

4.身體檢查：必須包含完整的神經學與眼底檢查。任何神經學異常均視為危險徵兆（red flags）。

三、 急診必知的危險徵兆

    醫師應高度警覺以下與次發性頭痛相關的警示徵象，並考慮進一步檢查：

•    性質與位置：雷擊型頭痛（thunderclap headache）、枕部頭痛（occipital headache，雖也可能是偏頭痛，但更常與後顱窩病變有關）。
•    時間規律：從睡眠中痛醒、清晨起床時最痛或伴隨嘔吐、痛感與姿勢有關（平躺加劇）、咳嗽或用力（Valsalva maneuver）會惡化疼痛、逐漸惡化。
•    神經學異常：意識改變、局部神經缺損、視力模糊、步態不穩、癲癇發作或視乳頭水腫。
•    風濕性疾病、內分泌疾病、懷孕
•    發燒、腦膜刺激徵象（meningeal signs）、創傷、體重減輕、無偏頭痛家族史、年齡小於 6 歲。

四、 影像檢查與實驗室檢查

•    MRI：特別是懷疑後顱窩病變時，且可避免輻射暴露。
•    CT：高度懷疑急性出血（如雷擊型頭痛）應先做 CT；若 CT 陰性則需腰椎穿刺檢查是否有紅血球代謝產物（xanthochromia）。
•    對於典型的偏頭痛，腦電圖（EEG）或例行性抽血並無證據顯示有益。

五、 急性處置策略 

六、 藥物過度使用與衛教

    急診醫師應留意藥物過度使用頭痛（medication-overuse headache）。在患者離院前，應衛教避免頻繁給予止痛藥（一週不超過 2–3 次），並轉介至小兒神經科進行預防性治療與生物行為治療。

七、 結語

    在急診診斷小兒頭痛，關鍵在於詳細的病史與對危險徵兆的警覺。透過正確區分原發性與次發性病因，並在急性期給予適當的藥物組合治療，大多數兒童的頭痛都能在急診得到良好的控制。對於反覆發作或高度失能的兒童，及時轉介專科門診進行長期管理，是改善病患預後的關鍵。

References:

1.KliegmanRM, St. Geme JW III, Blum NJ, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed.Philadelphia: Elsevier, 2024: 3639-3652.

2.Pavitt S, Irwin SL. Headache care. Pediatr Rev2025;46(3):129-138.

3.Szperka C. Headache in Children and Adolescents. Continuum(Minneap Minn) 2021;27(3):703-731