林朝順

新竹國泰醫院急診醫學科

    在本專欄的系列文章中，大都聚焦在如何獲得正確診斷，以決定治療策略。然而在現實的環境中，常常要在診斷不確定的狀況下，醫師就必需採取治療方針，而當治療行動決定後，卻會影響診斷的思路。這種微妙的互動，我們常忽略，但是若能察覺，才能讓醫師保持中立彈性，探討各種可能的診斷，維護病患權益。

    以下用急診醫師、內科醫師、及外科醫師面對相同臨床情境時，因為偏好不同治療策略，而可能在診斷思路上有不同的見解。

故事段落一 

急診醫師思路：一個具有潰瘍性結腸炎的病人，當出現嚴重腸道症狀時，要排除毒性巨結腸症(Toxic megacolon)併發破裂的可能。病人的症狀加重，不一定是潰瘍性結腸炎發作，也可能是感染 (Campylobacter或Cytomegalovirus) 引發，在前一家醫院，依據糞便檢查已給予抗生素，但似乎引發C. difficile感染，在治療上，我要讓腸道休息，打上中央靜脈管給予全靜脈營養支持，抗生素改用Vancomycin。由於橫結腸已大至11公分，照會一般外科，評估開刀介入的可能，也照會腸胃科醫師評估免疫抑制劑治療的可行性。

外科醫師思路：這個病人符合毒性巨結腸症的影像學定義，雖然目前沒有發燒且生命徵象穩定，但是可能因為持續用類固醇而壓抑全身性發炎的表現，另一方面，病人腹部壓痛、而且白血球及CRP異常，一定要把毒性巨結腸症併發破裂列為第一診斷。從另一個角度思考，如果等到大腸破裂再開刀，死亡率大於50%，如果在大腸尚未破裂開刀就介入，死亡率為15%左右。以潰瘍性結腸炎長期預後思考，此病人變成大腸癌機率是10%，再過10年是40%，未來他必須切除大腸的機率也很大，基於上述原因及診斷，我主張愈早開刀愈好。

腸胃科醫師思路：雖然毒性巨結腸症的外科介入己有標準流程，但開刀時機沒有定論，這病人全身性發炎的症狀如發燒、心跳過速、低血壓、或電解質不平衡等尚未出現，還不完全符合毒性巨結腸症，最多也是early stage。根據文獻記錄，也有在這種情況下使用Infliximab而成功抑制發炎的報告。我主張先用藥物治療megacolon，等全身性的炎性反應出現，再考慮外科介入。

故事段落二 

1.主張開刀者認為符合毒性巨結腸症定義，尤其影像學的異常，主張藥物治療者認為全身發炎不明顯，不符合毒性巨結腸症診斷。

2.主張開刀者認為未來大腸癌機率高，愈早開刀、風險愈低，主張藥物治療者，認為調整免抑制劑及口服vancomycin也有成功機會。

    雖然，這病人此次治療預後良好，也很難推論內科醫師的決定是較佳選擇，但是藉由思路的分析比較，做為中間人的急診醫師在進行病情解說時，要先了解內外科醫師的治療決策可能會影響醫師診斷思路。同一套檢驗報告，卻可以有不同的解讀以支持醫師自己的治療決策。急診醫師保持思考的中立彈性，是避免判斷錯誤的準則。