陳穎玲

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

        急性腹痛如預期為急重症常見的主訴之一，因腹部器官組織眾多，在鑑別相關的病灶，常需多專科或是跨專科思考或是討論鑑別分析可能的病因。腹部器官就結構特質而言，常被分類為實質器官（solid organ）與空腔器官(hollow organ)等，但尚有比較少見且常被遺忘的疾病，如血管炎，是本次討論的方向。

二、個案描述：

      男性長者，三高（高血糖、高血脂、高血壓）病史。因腹痛腹脹持續一天未改善，急診就醫。檢傷的評估如下: 意識清楚E4M6V5，血氧濃97%，體溫36.7℃， 脈搏79 (次/min)，呼吸20 (次/min)，血壓128/90 mmHg 。焦點式身體診察顯示肚臍附近壓痛，但無明顯反彈痛(rebound tenderness)。抽血報告，如下: 白血球(WBC):19.4 X10^3/uL， 發炎指數 (CRP): 0.58 mg/dL (正常值 <0.3)。安排腹部X光片，如下圖（圖一）:

圖一：腹部X光片。 上腹部呈現局部腸氣異常分佈（紅色箭頭），類似彈簧圈的樣貌。

影像圖文說明：（圖一）此腹部影像(abdominal plain film)，綜觀整體影像的腸氣不多，只見上腹部呈現局部的腸氣分布，類似彈簧圈的樣貌，常為典型小腸阻塞或者沾黏的徵象，影像上稱之為: coiled-spring sign (紅色箭頭)。此病人腹部沒有開刀的病史，為釐清小腸阻塞或沾黏的原因，臨床醫師安排進一步腹部電腦斷層。

圖二：腹部電腦斷層(施打靜脈顯影劑) (縱切面)。左腹小腸腸壁相較右側小腸壁腫脹，相應的腸繫膜的血管腫脹（平行狀，黃色箭頭）。

影像圖文說明：（圖二）可見主要的病灶在小腸，局部的小腸壁腫脹，於放大的右圖中，受影響小腸所在的腸系膜血管明顯呈現像“梳子的一排細齒”(如下圖)，影像上稱之為 comb sign，主要的成像原因為腸系膜血管充血發炎的情況。

圖三：腹部電腦斷層(施打靜脈顯影劑) (橫切面) 。左側小腸腸壁腫脹(mucosa swelling)呈現“分層”情況（紅色箭頭）。

影像圖文說明：（圖三）在此病人影像，也可見於前期急診醫學通訊中提過的“箭靶徵象target sign” (紅色箭頭) ，類似大圈包小圈的情況（圖四），主要成像導因為病灶發炎的腸壁分層被顯影劑顯現出來。

四、臨床和影像判讀思辨：

1. 血管炎泛指血管壁的發炎反應及壞死現象，血管炎常會導致血管阻塞及所支配器官的缺血性變化，進而引起該器官的損傷。引起血管炎的原因多樣，可能為原發性的疾病 ( 原因不明 )，亦可能是續發性疾病 ( 如: 細菌性心內膜炎、紅斑狼瘡、或腫瘤等 )，需經由病理組織切片確診。腸道的血管炎表現，亦是可見的，包括免疫性疾病，如紅斑性狼瘡。

2. 急性腹痛，導因於血管炎的腹部電腦斷層（CT）影像，常見出現下列的徵象：腸壁增厚、腸道擴張、標靶徵象、梳狀徵象、脂肪強度衰減或霧化。本個案討論的內容，侵犯的範圍主要在小腸和腸系膜，出現的表徵有：target sign, comb sign。Comb sign可出現在比較特殊的一些疾病，臨床上應考慮血管炎的鑑別診斷，如紅斑性狼瘡血管炎 (SLE lupus vasculitis)， 克隆氏症（Crohn's disease）。在病灶周圍的分析指標，需注意是否合併“淋巴結腫大”明顯可見？此時需將“慢性發炎”的疾病，列為鑑別診斷的內容，如結核菌腹內感染、或是腫瘤等。

3. 血管炎常見於是自體免疫疾病，因此，此個案後續會診風濕免疫科專科醫師，專科醫師建議檢驗自體免疫抗體，並且施予類固醇治療。個案在給予口服類固醇治療後症狀即改善。

圖四：（摘自https://radiopaedia.org/cases/gastrointestinal-vasculitis個案）腹部電腦斷層(施打靜脈顯影劑) (橫切面) 。紅斑性狼瘡血管炎病人，腸壁增厚、腸道擴張、標靶徵象、脂肪強度衰減或霧化的影像特徵皆明顯。

五、影像診斷與陷阱

       此個案討論，主要著重在腸系膜血管發炎和腸壁的病灶。若未辨識出腸系膜的血管發炎(comb sign)，鑑別診斷可能無法聚焦，病程可能無法獲得改善或是控制。建議判讀影像，仍需按照程序判讀，例如實質器官、空腔器官、血管、骨骼等依序分析，避免“定錨效應”引起的不預期後果。

結論和學習重點：

1. 急性腹痛的腹部影像判讀，除腸道、腸壁的變化外，供應腸壁血管的徵象，以及腸繫膜的變化，甚至淋巴結是否腫大，需整體判讀。

2. 臨床表現與影像，病生理的呼應程度不符時，應安排進一步適當的檢查。

關鍵字：腹痛，血管炎，comb sign, target sign

參考資料:

1. https://www.emnote.org/emnotes/comb-sign.

2. https://www.ejinme.com/article/S0953-6205(21)00341-1/fulltext.

3. Clinical and abdominal computerized tomography characteristics of patients with image-Defined lupus mesenteric vasculitis:《Formosan Journal of Rheumatology》 27卷1期 (2013/09) Pp. 8-16.

4. https://radiopaedia.org/cases/gastrointestinal-vasculitis.