陳柏諺、黃獻皞

臺北榮總急診醫學部

前言

            吞嚥困難（dysphagia）與食道異物（esophageal foreign body）在老年、兒童及神經肌肉疾病患者並非罕見，若處理不當可能引發食道穿孔、吸入性肺炎、縱隔腔感染等嚴重併發症。這次我們將從臨床角度切入，整合國際指南與臺灣經驗，來看看不同類型異物的臨床評估及處理流程。

簡介

            吞嚥困難是急診室常見的主訴，讓患者抱怨有「吞不下、卡住了」的感覺，甚至有噁心嘔吐、呼吸困難的可能性。吞嚥困難分為兩種¹：「口咽期障礙」多見於神經系統疾病（如中風後、帕金森氏患者），而「食道期障礙」則常與食道病變（如狹窄、腫瘤、食道炎）或異物阻塞有關。

評估與診斷

1. 初步評估與病史詢問

            根據世界急診外科學會的(WSES)指引²，當患者主訴「吞不下」時應該立即評估生命徵象，特別注意是否有「喘鳴、聲音沙啞、呼吸困難」等呼吸道急症。在詢問病史時則給應該聚焦在症狀發生的時間點、是否有吞入異物（以及異物是什麼？）、是否有食道相關病史或神經退化性疾病、之前有沒有吞嚥障礙。

2. 影像與內視鏡診斷工具

• 頸部及胸部X光³：初步檢查異物，並排除皮下氣腫、氣胸等。
• 電腦斷層⁴：若懷疑食道穿孔，可進一步安排電腦斷層，能更清楚看到異物位置、評估是否有併發症。
• 內視鏡：診斷的黃金工具。影像或臨床支持異物阻塞，即應儘速安排內視鏡處理。

分級處置

            根據世界急診外科學會的(WSES)指引，處理食道異物時應考量異物性質、患者症狀、吞入時間與可能的風險。所有高風險異物（如鋒利物、電池、磁鐵、長條狀物）皆應盡早於6小時內內視鏡取出，以降低穿孔風險。

1. 內視鏡介入時機

            內視鏡為WSES建議的第一線處置工具，具高安全性與成功率，特別適合處理於上段食道的異物與鈍性異物。若是鋒利或具腐蝕性的異物則應由經驗豐富的醫師操作，並有麻醉與外科團隊待命。若內視鏡無法取出、或發現黏膜破損，須轉外科進一步評估處理。台灣一項回顧性研究指出，內視鏡成功率超過95%，且大多於6小時內完成處置，因此可視為為第一線選擇。⁵

2. 外科介入時機

            若內視鏡取物失敗、異物位置不明，或發現有食道穿孔、膿瘍、瀰漫性縱膈炎等併發症時，應該儘速轉介外科處置。常見手術方式包括食道切開取異物、縫補穿孔、引流感染灶等，但手術方式可依個案選擇，並搭配廣效性抗生素治療。台灣研究經驗指出，多數病患在轉入胸腔外科前已接受內視鏡評估，僅約1-2%病患須進行手術。⁶

食道穿孔

            食道穿孔雖少見但死亡率高，應高度警覺。常見的臨床警訊包含：胸口或上腹劇痛、皮下氣腫、吞嚥困難惡化、心跳加快、呼吸困難等。在影像上可發現縱膈腔氣體、胸腔積液。倘若病患穩定且穿孔範圍小，可考慮非手術治療，如禁食、抗生素、內視鏡夾閉或放置支架；但若是全層破裂則應儘速進行手術處理，避免進一步感染與敗血症。

衛教與預防

            對於疑似食道腫瘤或功能性障礙的病患者，應轉介專科（耳鼻喉科、胸腔外科、腸胃科）評估與處置，也可以由語言治療師協助治療。針對高風險群（如老人、吞嚥障礙者）則應採取飲食調整、慢食細嚼及定期吞嚥評估。

結論

            吞嚥困難與食道異物雖多屬急診常見問題，但處理不當將導致致命風險。臨床上應迅速分類並評估處置方式，診斷及處置上強調影像學與內視鏡的整合應用。對民眾而言，理解危險徵兆與及時就醫的必要性，是降低併發症發生率的關鍵。

參考文獻

1. Katzka DA. Dysphagia: evaluation and diagnosis. Gastroenterol Hepatol (NY). 2010;6(3):173–175.

2. Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2019;14:26.

3. ASGE Standards of Practice Committee. Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1085–1091.

4. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):802–806.

5. Lin CJ, Fang TC, Lin SM. Endoscopic management of upper gastrointestinal foreign bodies in Taiwanese adults. Kaohsiung J Med Sci. 2007;23(9):447–454.

6. Tsai YD, Chen HW, et al. Management and outcomes of esophageal foreign body ingestion in Taiwan: a nationwide analysis. J Formos Med Assoc. 2020;119(1):95–101.