許鈞傑、陳柏伸、蔡同堯

雙和醫院 急診醫學科

前言

            「腎衰竭了，怎麼還不能打利尿劑？」這是急診醫師常遇到的疑問。對多數急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）患者而言，利尿劑有助於體液管理；然而，對肝腎症候群急性腎損傷（hepatorenal syndrome‑acute kidney injury，HRS‑AKI）而言，利尿劑可能因進一步脫水而惡化腎功能。HRS‑AKI 是肝硬化併腹水患者少見但致命的 AKI 原因，在一項涵蓋 2,000 例肝硬化合併 AKI 的美國研究中僅占 12 %[1]。病理機轉始於門脈高壓引發的內臟血管擴張，隨後交感神經與腎素‑血管張力素‑醛固酮系統（RAAS）過度活化，最終導致腎血流下降與腎功能惡化。既往 type 1/2 分類已被淘汰，現行多以 HRS‑AKI 與 HRS‑non‑AKI 區分急性與緩進病程。

肝腎症候群的診斷

根據 2015 年 International Club of Ascites 指南 [2]，診斷 HRS‑AKI 必須同時符合下列四項條件：

1. 肝硬化併腹水。
2. AKI：48 小時內血清肌酸酐（serum creatinine，Scr）增加 ≥ 0.3 mg/dL，或 7 天內 Scr 較基線增加 ≥ 1.5 倍（不以尿量為判定標準）。
3. 無其他明確腎損傷原因：無休克、腎毒性藥物使用、腎小球病變（新出現蛋白尿或顯微血尿）或腎臟影像異常。
4. 補液後腎功能仍未改善：停用利尿劑並給予 25 % 白蛋白 1 g/kg/日（每日上限 100 g）共 2 日後，Scr 仍無改善。

肝腎症候群的急診處置原則

HRS-AKI 的終極治療是肝臟移植。在等待移植期間，使用血管收縮劑合併靜脈注射白蛋白是橋接策略。除遵循一般 AKI 處置原則（避免低血壓與腎毒藥物）外，須積極尋找並矯正誘發因子：

• 及時診斷並治療感染：尤其自發性細菌性腹膜炎，即使無症狀亦須排除。
• 維持有效血容量：

            ◆ 出血時適度輸血。

            ◆ 立即停用利尿劑。

            ◆ 調整 lactulose 劑量以避免腹瀉。

            ◆ 避免一次大量腹水抽吸。

• 停用非選擇性 β 阻斷劑，以免降低血壓並影響血管收縮劑療效。若病人合併大型食道靜脈曲張，停藥後宜安排內視鏡評估，並視需要行靜脈曲張結紮。
• 血管收縮素加白蛋白

            在血管收縮劑的選擇上，terlipressin 仍是效果最確定、證據最充分的首選 [3]。它透過 V1a 受體收縮內臟血管、重新分配腎血流，搭配白蛋白 1 g/kg/日（上限 100 g）可進一步提升有效血容量，除非患者已出現血容量過多或肺水腫。

Terlipressin 並非毫無風險

絕對禁忌症包含：

• 缺氧（室氧下 SpO₂ < 90%）或呼吸症狀惡化。
• 重大血管疾病病史，或持續性心肌、周邊或腸繫膜缺血。

相對禁忌症包含：

• Scr > 5 mg/dL。
• 總膽紅素 > 10 mg/dL。
• 首次確診肝硬化，或長期肝硬化患者首次發生肝失償且同時 ≥ 3 個器官衰竭（Acute on chronic liver failure grade 3）。

監測與停藥時機

除了常規 AKI 監測（血壓、電解質、尿量與Scr），更要注意呼吸與體液狀態。可使用床邊超音波輔助評估。若出現肺水腫應停止使用白蛋白。若：

• 連續 3 日 Scr 無改善或已回復至基線 + 0.3 mg/dL 以內。
• 出現嚴重不良反應
• 需腎臟替代治療（kidney replacement therapy）、接受肝移植、或療程已滿14天。

            均應停止血管收縮劑與白蛋白。

            值得注意的是，腎臟替代療法在無肝移植機會的病人往往無存活益處且併發症多，應謹慎評估。

結論

            急診照護 HRS‑AKI 的關鍵：早期辨識、停用利尿劑、及時使用 Terlipressin + 白蛋白（或其他血管收縮劑）、嚴密監測呼吸及體液狀態，並盡速與移植團隊聯絡。如此才能把高致死性的 HRS‑AKI 轉化為等待移植的可治癒窗口。

參考資料

1. Patidar, Kavish R et al. “Incidence and outcomes of acute kidney injury including hepatorenal syndrome in hospitalized patients with cirrhosis in the US.” Journal of hepatology vol. 79,6 (2023): 1408-1417. doi:10.1016/j.jhep.2023.07.010

2. Angeli, Paolo et al. “Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites.” Gut vol. 64,4 (2015): 531-7. doi:10.1136/gutjnl-2014-308874

3. Biggins, Scott W et al. “Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 74,2 (2021): 1014-1048. doi:10.1002/hep.31884