杜悅誠、吳孟諭、楊久滕

台北慈濟醫院急診部

前言

            肛門直腸疾病雖大多不具危急性，但卻易引起患者劇烈疼痛與焦慮。其中，急性血栓性外痔與肛門直腸膿瘍是常見需外科處置的急症，然鑒於各醫院外科醫師人力得來不易，難免須由急診醫師於臨床進行判斷及處置。

一、 急性血栓性痔瘡之急診外科切除術

1. 診斷及切除適應症

            典型表現為肛門緣周圍可觸及的疼痛性、堅硬且呈藍紫色的腫塊，為臨床症狀診斷1。對於血栓性外痔，保守治療與外科手術預後一直以來在研究上都存在歧異。保守性治療雖能迅速緩解症狀但也伴隨較高的復發率²。單純性血栓切除術曾經是一項常見的手術，但也有文獻指出由於持續出血機率高，目前大多數專科醫師已經不再採用這種方式³。然而對於發病時間在48至72小時內（部分文獻亦支持7天內）且疼痛劇烈、保守治療效果不佳的血栓性外痔，仍可考慮外科血栓切除術，能快速緩解症狀並降低復發率¹。

2. 血栓切除術

• 患者準備與局部麻醉：

            患者採側臥位或截石位，充分暴露肛門區域。使用細針（如27G）將2% lidocaine搭配1：100,000 epinephrine溶液，環繞血栓腫塊基底部進行皮下浸潤麻醉及減少出血¹。

• 切口設計與血栓清除：

            沿血栓腫塊的長軸方向，在其兩側各作一弧形切口，形成一個橢圓形，深度應達血栓底部。切開皮膚及皮下組織後，利用小血管鉗或剪刀完整剝離所有血栓塊。切除後，利用紗布壓迫或電凝止血，確保術野清潔。術後無需縫合，可於局部填塞凡士林紗布或吸收性敷料，壓迫數小時以控制滲血¹。

• 術後照護：

            術後6-12小時內可開始溫水坐浴，每日2-3次，每次15-20分鐘。溫水坐浴有助於傷口清潔、促進引流、減輕疼痛並加速傷口癒合。止痛藥優先使用口服NSAIDs或Acetaminophen。建議患者多攝取高纖維食物與足夠水分，亦可使用軟便劑，以避免用力排便導致傷口裂開或出血。術後24-48小時建議大腸直腸科門診追蹤。應警惕可能的併發症，如持續性出血、感染、血栓復發或肛門皮膚標籤（skin tag）形成¹。

二、 肛門直腸膿瘍引流術

1. 膿瘍分類與診斷策略

            肛門直腸周圍存在多個潛在間隙，膿瘍可依位置分為：肛周膿瘍(perianal abscess)（最常見）、深部膿瘍如坐骨直腸窩膿瘍(ischiorectal fossa)（第二常見）、括約肌間膿瘍(intersphinteric)、黏膜下膿瘍(submucosal)及肛提肌上膿瘍(supralevator)（最少見）¹。

            肛周膿瘍為肛門緣附近局限性、觸痛性腫塊，可有波動感，視診和觸診通常足以診斷。深部膿瘍體表徵象可能不明顯， CT或MRI是評估膿瘍範圍與深度的首選工具，特別是對於高位膿瘍¹。

2. 肛門膿瘍引流術

•引流原則：

            單純、孤立且有波動感的肛周膿瘍可在急診室於局部麻醉下進行引流。所有位於深層間隙的膿瘍均應由大腸直腸外科醫師在手術室進行，通常需在全身麻醉下完成⁴。

•麻醉與定位：

            患者採側臥位或截石位。局部麻醉常用Lidocaine浸潤。可先用18G針頭抽吸膿腔，確認膿液位置¹。

• 切口操作：

            在膿瘍最突出處做一個十字形切口，能有效防止切口過早閉合，確保膿液充分引流，術後通常無需填塞紗布。若採用線性切口，為防止切口過早閉合，通常需要用紗條鬆散填塞膿腔。切開後，可適度修剪切口邊緣的皮膚瓣，以維持創口開放引流。利用鈍性器械（如小血管鉗或手指）輕柔探查膿腔，打破膿腔內的纖維分隔，確保所有膿液均被徹底排出¹。應仔細檢查有無廔管內口，若有發現，通常不在急診室處理範疇，需待感染控制後擇期處理⁴。

• 術後照護：

            術後覆蓋適當敷料，並於隔日開始，每日多次溫水坐浴（15-20分鐘）。對於健康且膿瘍已徹底引流之患者，通常無需常規使用抗生素¹。然而，下列高風險群體應給予廣效性抗生素治療並會診外科、考慮住院：老年患者、糖尿病患者、免疫功能低下者、心臟瓣膜疾病者、或伴有蜂窩性組織炎、全身性感染症狀（如發熱、寒戰、白血球增多）者。可考慮抗生素包括Piperacillin-Tazobactam、Ampicillin-Sulbactam或Carbapenems，並評估是否給予破傷風疫苗¹。

            建議術後24小時內門診追蹤。肛門直腸膿瘍引流後，約有30%-50%的患者會發展為肛門廔管（Fistula-in-ano）^4,5，故術後需告知患者潛在風險並安排後續專科追蹤。

三、 結語

            急診專科醫師在處理肛門直腸血栓性痔瘡與膿瘍時，應保持高度警惕，特別是對於疼痛與體徵不符之患者，應高度懷疑深層膿瘍或壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis）之可能性，需立即安排影像學檢查（CT/MRI）並緊急會診外科。免疫功能低下患者：此類患者（如糖尿病、HIV感染者、器官移植術後或接受化療者）感染風險高，症狀可能不典型，進展迅速且易併發嚴重感染。應給予積極廣效抗生素治療，並早期會診外科。精確的診斷、熟練的外科技巧、以及術後嚴密的追蹤管理，是急診專科醫師在處置肛門直腸血栓性痔瘡與膿瘍時不可或缺的能力，這些能力直接影響患者的治療效果與預後。

參考文獻

1. Tintinalli, J. E., Ma, O. J., & Yealy, D. M. (Eds.). (2020). Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (9th ed.). McGraw-Hill Education.

2. Chan KKW, Arthur JDR. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Techniq Coloproctol. 2012;17:21–25. 

3. Tarasconi A, Perrone G, Davies J, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2021 Sep 16. 16(1):48.

4. Rivkin, A. M. (2018). Management of Perianal Abscess and Fistula-in-Ano. Clinics in Colon and Rectal Surgery, 31(1), 44-50.

5. Parks, A. G., Gordon, P. H., & Hardcastle, R. H. (1976). A classification of fistula-in-ano. British Journal of Surgery, 63(1), 1-12.