陳國智、翁健瑞、蔡同堯

衛生福利部雙和醫院 急診醫學科

中文關鍵字：重點式照護超音波、血管超音波、深部靜脈栓塞、週邊動脈血管阻塞

Keywords：Point-of-care ultrasound, vascular ultrasound、deep venous thrombosis、peripheral artery occlusive disease

深部靜脈栓塞和週邊動脈血管阻塞都是急診常見的血管急症，患者可能以肢體疼痛、腫脹、冰冷、呼吸急促、甚至是傷口無法癒合等原因至急診就診，了解如何將重點式照護超音波應用於上述兩大類急症應該是現代急診醫師應該具備的重要技能。完整週邊血管超音波檢查範圍和內容太過繁瑣，相對也較為耗時，並不適用於急診進行。2024年在Emergency Medicine Clinics of North America的一篇Vascular ultrasound就針對這個vascular ultrasound在急診的應用進行完整的回顧，本文將以這篇文章和我們的臨床經驗介紹如何在急診進行重點式的血管超音波掃描。

急診醫師利用重點式超音波診斷深部靜脈栓塞(DVT)的敏感性和特異性分別為96%和97%。下肢DVT較上肢DVT常見，以下肢DVT為例，早期急診採用的是兩點式的區段壓迫性掃描，分別在鼠蹊部的總股靜脈(CFV, common femoral vein)區段和膕窩處的膕靜脈(PV, popliteal vein)區段進行壓迫性測試(compression test)，若檢查壓迫的近端處有DVT，該部位的靜脈就無法被壓扁。由於有將近6%的DVT無法被上述兩點式掃描診斷出來，因此現今急診建議採用三點式的區段壓迫性掃描: 鼠蹊部的CFV(影片1、2)、大腿中段處的SFV (superficial femoral vein)(影片4)和膕窩處的PV(影片6)，雖然是三點式的掃描(3 points)，但實際執行的時候最好能在靜脈分支處的上下都進行compression test，因為分支處附近是最容易形成血栓的位置。

DVT掃描最重要的關鍵在於肢體的擺位和探頭壓迫的位置。下肢DVT掃描時，最好讓患者平躺同時將掃描部位適當暴露出來，髖部外轉同時保持膝部微彎，像蛙腳(frog leg)的擺位肌肉張力最小，這樣可以讓三個區段的掃描順利依序進行。在膕窩處掃描時，將探頭放在股二頭肌和半膜/半腱肌靭帶之間的凹窩進行壓迫測試時所遇到的阻力會最小，將探頭指向臏骨的上緣才能觀察到完整的PV。線形探頭為最主要的選擇(影片25、26)，面對肢體較為龐大的患者有時需採用腹部探頭(影片27)。沿血管走向進行橫向掃描和壓迫測試，找不到血管時，可以沿該部位的橫切線移動並用力壓迫軟組織來找尋動脈的搏動，在找到動脈後將壓力釋放便可見伴隨的靜脈。當三個區段的靜脈都可順利被完全壓扁時，代表該肢體沒有近端的DVT，如果臨床上懷疑遠端DVT而且患者沒有嚴重和危險的症狀和徵象，可以轉介血管專科的門診進行更完整的血管超音波檢查。若掃描部位的靜脈無法被壓扁時，有很高的可能性代表近端血管有DVT，如果有明顯看到血栓，進行壓迫測試時要很小心，以免造成血栓脫落(圖片1，影片29)。看到高亮度的構造不一定就是血栓，如果前後掃描呈現是獨立的構造，最有可能是淋巴結，跟血管的連續走向有明顯不同(影片28)。請切記，重點式超音波掃描主要在協助診斷近端深部靜脈栓塞，如果是沒有造成完全阻塞的DVT、慢性的DVT和其他形式的血管病變並不能僅用壓迫測試來取代完整的血管超音波檢查。

上肢DVT雖然較為少見，重點式照護超音波仍是很有助益的第一線檢查工具(影片30、31)。擺位上至少要將上臂、腋窩和胸前處暴露出來，患者平躺於床同時上臂外展90度，壓迫測試的部位建議由上臂中段處開始，找到肱動脈 (brachial artery)，可同時壓迫觀察伴隨的肱靜脈(brachial vein)和內側的貴要靜脈(basilic vein)(影片17)，再來是腋窩處的腋靜脈(axillary vein)(影片15)，最後是胸鎖三角部位的靜脈(axillary vein to subclavian vein)(影片13)。如果患者的胸前肌肉和軟組織太厚，可能需要切換為腹部探頭來進行壓迫測試，甚至是需要開啟Doppler的功能來評估靜脈內的血流訊號，是難度比較高的部位。

最後是週邊動脈阻塞疾病的應用，動脈和靜脈大多為伴隨的組織，依理學檢查脈動的位置進行擺位即可，要評估動脈的阻塞至少需要有彩色都卜勒的功能，如果有脈衝波(PW, pulsed wave)的功能更可用來辦識動靜脈的不同和分析血管內的血流訊號，將有助於判斷是完全阻塞或是嚴重狹窄。能在第一時間診斷動脈完全阻塞，對患者和診治的醫師而言都相當重要，該技能不僅適用於內科急症，對於外科肢體受傷患者的評估也是相當重要。(影片32、33)

動脈的檢查要用線形探頭進行橫向掃描，上肢的檢查建議由腕部的橈動脈(影片19、20、21)和尺動脈(影片22、23、24)開始，要開啟彩色都卜勒功能來偵測血流，如果有功率型都卜勒(Power Doppler)更可偵測到低流速的血流，可以患者正常側的肢體來校正流速做為內部參考。接著進行肱動脈(影片18)、腋動脈(影片16)和鎖骨下動脈(影片14)的掃描。下肢的檢查建議由內外踝連線處開始，內外踝前側的ATA(anterior tibial artery)(影片8、9、10)和內踝後側的PTA(posterior tibial artery)(影片11、12)是首要目標，接者是膕窩處的PA (poplital artery)(影片7)和大腿中段的淺股動脈SFA(superficial femoral artery)(影片5)，最後是鼠蹊部的CFA(common femoral artery)(影片3)。

重點式照護超音波的檢查無法取代完整專科性的檢查，DVT的掃描重點在於區段壓迫測試，三點式的區段掃描都能完全壓扁時，幾乎可以排除近端DVT，如果仍有疑慮，可以視臨床需要安排完整的血管超音波、電腦斷層或轉介血管專科。週邊動脈的掃描重點在於是否有完全阻塞，一定要配合彩色或功率型都卜勒的功能，如果遠端的RA / UA或是ATA/PTA有血流，至少患者沒有完全阻塞，如果沒有偵測到遠端的動脈血流，應該要往近端的動脈進行掃描以確認阻塞的可能部位。

影片1。正常左鼠蹊部總股靜脈和股動脈，橫向排列，用探頭加壓後股靜脈可完全被壓扁

影片2。正常左鼠蹊部總股靜脈和大隱靜脈交匯處的區段，壓迫測試都可完全被壓扁

影片3。正常左總股動脈彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片4。正常左大腿中段內側淺股動靜脈，呈上下排列，下方的淺股靜脈加壓後完全被壓扁

影片5。正常左大腿淺股動脈彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片6。正常左膕窩處膕動靜脈呈上下排列，加壓後膕靜脈可完全被壓扁

影片7。正常左膕動脈彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片8。正常脛前動脈，加壓後伴隨的靜脈完全被壓扁

影片9。正常脛前動脈(橫向掃描)彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片10。正常脛前動脈(縱向掃描描彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片11。正常內踝後側的脛後動脈(橫向掃描)彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片12。正常內踝後側的脛後動脈(縱向掃描)彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片13。正常胸鎖三角處腋動靜脈血管橫切掃描，加壓後靜脈完全被壓扁

影片14。正常胸鎖三角處腋動脈彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片15。正常腋窩處腋靜脈壓迫測試後被完全壓扁

影片16。正常腋窩處腋動脈彩色都卜勒有明顯血流和博動訊號

影片17。正常上臂中段肱動脈、肱靜脈和內側貴要靜脈，加壓後靜脈都完全被壓扁

影片18。正常上臂中段肱動脈彩色都卜勒有明顯血流和搏動訊號

影片19。正常左腕部橈動脈，加壓後呈明顯搏動訊號

影片20。正常左腕部橈動脈(橫向掃描)彩色都卜勒呈明顯血流和搏動訊號

影片21。正常左腕部橈動脈(縱向掃描)彩色都卜勒呈明顯血流和搏動訊號

影片22。正常左腕部尺動脈，加壓後呈明顯搏動訊號

影片23。正常左腕部尺動脈(橫向掃描)彩色都卜勒呈明顯血流和搏動訊號

影片24。正常左腕部尺動脈(縱向掃描)彩色都卜勒呈明顯血流和搏動訊號

影片25。41歲男性，右小腿痛2天，無明顯腫脹，過往有DVT病史。淺股靜脈可以被完全壓扁。

影片26。影片25的患者，膕靜脈無法被壓扁且內部有高回音的血栓。

影片27。48歲男性，右小腿腫痛三天。因身形較為龐大因此採用腹部探頭，右總股靜脈無法被壓扁，診斷為DVT。

影片28。影片27的患者右鼠蹊部有腫大的淋巴結，容易被誤認為血栓。上下掃描時可見淋巴結單獨存在，跟血管連續的管路明顯不同。

圖片1。影片29患者的雙腳示意圖

影片29。65歲男性，左腳紅腫4天。左側總股靜脈無法全完壓扁合併有高回音的血栓。

影片30。46歲男性，左手及上臂紅腫約2天。上臂中段可見肱靜脈內有無法壓扁的高血音血栓。

影片31。影片30的患者左鎖骨下靜脈和腋靜脈有高回意血栓。

影片32。88歲女性，左上肢冰冷約2天。左肱動脈彩色都卜勒無血流訊號，且內部有高回音血栓。

影片33。88歲女性，右腳發黑約一週。右總股動脈彩色都卜勒無血流號訊且內部有高回音血栓。

參考資料：

Frederick MK, Stolz LA, Duran-Gehring PE. Vascular ultrasound. Emergeng Med Clin N Am 42 (2024) 805-818