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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號敗血症新指南下，急診醫師必需改變的醫療措施本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷創刊號刊登日期：2018/02/26 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010103回上頁敗血症新指南下，急診醫師必需改變的醫療措施徐展鵬鍾睿元陳威龍陳健驊國泰綜合醫院急診醫學科敗血症與敗血性休克對於急診醫師們而言並不陌生。在過去美國的統計，每年因為敗血症與敗血性休克而造訪急診的人數超過五十萬人。面對這個高死亡率的疾病，早在2001年，River等學者提出了早期目標導向治療(Early Goal Directed Therapy)後¹，各種敗血症套組治療(Sepsis bundle care)隨之而生。而隨著科技的發展與進步，人們對於敗血症的病生理學與治療有了更進一步的認識後，於2016年在JAMA刊登的第三版國際敗血暨敗血性休克定義共識[The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)]便對於過往敗血症與敗血性休克的定義上做了重大的修改²；而其後於2017年在Critical Care Medicine刊登的敗血症處置指南(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016)³，又針對敗血症與敗血性休克的臨床處置提出許多建議與修正。以上對於敗血症治療的變革，目的無非是希望能提升敗血症與敗血性休克的存活率與治癒成效。以下將對於急診醫師相關的醫療措施做一個重點式的整理。一、維持儘早大量輸液的觀念早期目標導向治療(Early Goal-Directed Therapy)中提到早期有效率的給予大量輸液是治療敗血症與敗血性休克的重點。其原理在於改善敗血症引起的組織灌流不足。雖然2014到2015年間New England Journal of Medicine (NEJM)有三篇大型研究，顯示早期大量輸液並無法證實能有效降低死亡率^4,5,6並未對病人構成傷害，且被認為是安全無虞。因此2017年Surviving Sepsis Campaign仍然強力推薦此項治療，並將之列為敗血症與敗血性休克的治療準則。治療方法為：開始治療的前三個小時內，由靜脈給予病人至少每公斤30毫升的晶體輸液²。二、全面宏觀的角度評估病人的治療成效許多病人可能會需要大量的輸液，因此必須經常量測各種血行動力學參數做為輸液量的參考。中心靜脈壓(Central venous pressure)常被做為輸液復甦的依據，然而當中心靜脈壓介於正常範圍8~12mmHg之間時，容易受到許多因素干擾⁷。因此2017年敗血症處置指南(SSC guideline)建議動態性量測呼吸、心跳、體溫、血壓、尿量、動脈血氧以及心臟超音波評估心搏輸出量等生理數值進行評估³，且不論是侵入性或非侵入性的量測方式，皆必須時常重新評估病人的血行動力學，並進一步決定病人的輸液量是否足夠。中心靜脈壓的角色不再如過去一般的重要，取而代之的是多重監測參數的綜合判斷。至於敗血性休克的病人起始目標血壓應該維持多少才夠？我們都知道平均動脈壓(Mean arterial pressure)是驅動組織灌流的動力。過去有許多比較平均動脈壓維持在65 mmHg或是更高的研究，經過死亡率、心律不整比例、升壓劑使用量的比較後，結果皆證實平均動脈壓維持在65 mmHg這組優於數值更高的組別⁸。另外一項重要的指標為血液中的乳酸值，其數值升高表示組織缺氧，使細胞行無氧呼吸進而增加乳酸堆積，因此升高的乳酸值即代表不好的預後。許多研究發現利用乳酸值的降低來引導敗血症與敗血性休克的治療³，其死亡率會降低。三、儘早給予適當的抗生素當診斷病人為敗血症與敗血性休克時，及早給予適當的抗生素治療是一個重要的課題。有研究顯示，每晚一個小時給予抗生素，病人的死亡率會隨之增加⁹，因此給予抗生素的最佳時機為：診斷為敗血症與敗血性休克，並且取得所有相關的細菌培養(例如：血液、尿液、脊髓液、痰液、體液等)後的一小時內。經驗性抗生素的選擇最好為廣效抗生素，能夠涵蓋大部分的格蘭氏陽性、陰性菌與混合菌種³；另外還有一些特定病人族群，必須把黴菌感染、抗藥性細菌與罕見菌種考慮進去。對於免疫力不全或使用免疫抑制劑敗血性休克的病人，抗生素選擇最好為合併療法³(至少選擇兩種以上不同類別的抗生素)，例如選用β-內醯胺類抗生素(Beta-lactam)，加上氟喹諾酮類(fluroquinolone)、大環內酯類(macrolide)或氨基糖苷類(aminoglycoside)。測量血液中的前降鈣素(Procalcitonin)的數值變化，可以用來縮短敗血症病人使用抗生素的時間；對於懷疑為敗血症，但感染證據薄弱的病人，亦可以使用前降鈣素的數值變化來決定是否停止使用抗生素^10,11。四、正腎上腺素是治療敗血性休克的首選當敗血性休克的病人需要使用升壓劑的時候，正腎上腺素(norepinephrine)是我們的首選。相較於多巴胺(dopamine)，正腎上腺素更能提升平均動脈壓，並且較少影響心跳與心搏量¹²。如果需要加上其他的升壓劑，可以選擇血管加壓素(vasopressin)，或是腎上腺素(epinephrine)¹。在特定的病人族群中，例如無心搏過速低風險或相對心搏過緩的病人，多巴胺可以做為血管加壓素的替代藥物³。五、無須常規使用皮質類固醇過去認為對於敗血症與敗血性休克的病人，給予低劑量的皮質類固醇可以降低死亡率，然而目前眾多的研究皆顯示無法證實這項治療的療效¹³。因此對於敗血症與敗血性休克的病人，將不建議常規使用類固醇治療。只有在特定的族群，例如證實為腎上腺功能不足的病人，才需要補充皮質類固醇，否則將容易引起高血糖與高血鈉的併發症¹⁴。敗血症新指南告訴我們，當第一線面對敗血症與敗血性休克的病人，及早大量的輸液、及早給予適當抗生素、多重監測參數的綜合判斷、選擇適當的升壓劑、不再常規使用皮質類固醇，是急診醫師在急診室必須牢記在心的課題。參考文獻 1.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–1377. 2.Singer M, Deutschman CS, Seymouret CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10. 3.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-377. 4.Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371(16):1496–1506. 5.Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370(18):1683–1693. 6.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;372(14):1301–1311. 7.Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med 2016;42(3):324–332. 8.Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014;370(17):1583–1593. 9.Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42(8):1749–1755. 10.Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13(5):426–435. 11.Soni NJ, Samson DJ, Galaydick JL, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy: A systematic review and meta-analysis : Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy. J Hosp Med 2013;8(9):530–540. 12.Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(8):e0129305. 13.Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358(2):111–124. 14.Annane D. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288(7):862–871. 回上頁

第一卷創刊號
刊登日期：2018/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(1) : e2018010103回上頁

敗血症新指南下，急診醫師必需改變的醫療措施

徐展鵬

鍾睿元陳威龍陳健驊

國泰綜合醫院急診醫學科

敗血症與敗血性休克對於急診醫師們而言並不陌生。在過去美國的統計，每年因為敗血症與敗血性休克而造訪急診的人數超過五十萬人。面對這個高死亡率的疾病，早在2001年，River等學者提出了早期目標導向治療(Early Goal Directed Therapy)後¹，各種敗血症套組治療(Sepsis bundle care)隨之而生。而隨著科技的發展與進步，人們對於敗血症的病生理學與治療有了更進一步的認識後，於2016年在JAMA刊登的第三版國際敗血暨敗血性休克定義共識[The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)]便對於過往敗血症與敗血性休克的定義上做了重大的修改²；而其後於2017年在Critical Care Medicine刊登的敗血症處置指南(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016)³，又針對敗血症與敗血性休克的臨床處置提出許多建議與修正。以上對於敗血症治療的變革，目的無非是希望能提升敗血症與敗血性休克的存活率與治癒成效。以下將對於急診醫師相關的醫療措施做一個重點式的整理。

一、維持儘早大量輸液的觀念

早期目標導向治療(Early Goal-Directed Therapy)中提到早期有效率的給予大量輸液是治療敗血症與敗血性休克的重點。其原理在於改善敗血症引起的組織灌流不足。雖然2014到2015年間New England Journal of Medicine (NEJM)有三篇大型研究，顯示早期大量輸液並無法證實能有效降低死亡率^4,5,6並未對病人構成傷害，且被認為是安全無虞。因此2017年Surviving Sepsis Campaign仍然強力推薦此項治療，並將之列為敗血症與敗血性休克的治療準則。治療方法為：開始治療的前三個小時內，由靜脈給予病人至少每公斤30毫升的晶體輸液²。

二、全面宏觀的角度評估病人的治療成效

許多病人可能會需要大量的輸液，因此必須經常量測各種血行動力學參數做為輸液量的參考。中心靜脈壓(Central venous pressure)常被做為輸液復甦的依據，然而當中心靜脈壓介於正常範圍8~12mmHg之間時，容易受到許多因素干擾⁷。因此2017年敗血症處置指南(SSC guideline)建議動態性量測呼吸、心跳、體溫、血壓、尿量、動脈血氧以及心臟超音波評估心搏輸出量等生理數值進行評估³，且不論是侵入性或非侵入性的量測方式，皆必須時常重新評估病人的血行動力學，並進一步決定病人的輸液量是否足夠。中心靜脈壓的角色不再如過去一般的重要，取而代之的是多重監測參數的綜合判斷。至於敗血性休克的病人起始目標血壓應該維持多少才夠？我們都知道平均動脈壓(Mean arterial pressure)是驅動組織灌流的動力。過去有許多比較平均動脈壓維持在65 mmHg或是更高的研究，經過死亡率、心律不整比例、升壓劑使用量的比較後，結果皆證實平均動脈壓維持在65 mmHg這組優於數值更高的組別⁸。另外一項重要的指標為血液中的乳酸值，其數值升高表示組織缺氧，使細胞行無氧呼吸進而增加乳酸堆積，因此升高的乳酸值即代表不好的預後。許多研究發現利用乳酸值的降低來引導敗血症與敗血性休克的治療³，其死亡率會降低。

三、儘早給予適當的抗生素

當診斷病人為敗血症與敗血性休克時，及早給予適當的抗生素治療是一個重要的課題。有研究顯示，每晚一個小時給予抗生素，病人的死亡率會隨之增加⁹，因此給予抗生素的最佳時機為：診斷為敗血症與敗血性休克，並且取得所有相關的細菌培養(例如：血液、尿液、脊髓液、痰液、體液等)後的一小時內。經驗性抗生素的選擇最好為廣效抗生素，能夠涵蓋大部分的格蘭氏陽性、陰性菌與混合菌種³；另外還有一些特定病人族群，必須把黴菌感染、抗藥性細菌與罕見菌種考慮進去。對於免疫力不全或使用免疫抑制劑敗血性休克的病人，抗生素選擇最好為合併療法³(至少選擇兩種以上不同類別的抗生素)，例如選用β-內醯胺類抗生素(Beta-lactam)，加上氟喹諾酮類(fluroquinolone)、大環內酯類(macrolide)或氨基糖苷類(aminoglycoside)。測量血液中的前降鈣素(Procalcitonin)的數值變化，可以用來縮短敗血症病人使用抗生素的時間；對於懷疑為敗血症，但感染證據薄弱的病人，亦可以使用前降鈣素的數值變化來決定是否停止使用抗生素^10,11。

四、正腎上腺素是治療敗血性休克的首選

當敗血性休克的病人需要使用升壓劑的時候，正腎上腺素(norepinephrine)是我們的首選。相較於多巴胺(dopamine)，正腎上腺素更能提升平均動脈壓，並且較少影響心跳與心搏量¹²。如果需要加上其他的升壓劑，可以選擇血管加壓素(vasopressin)，或是腎上腺素(epinephrine)¹。在特定的病人族群中，例如無心搏過速低風險或相對心搏過緩的病人，多巴胺可以做為血管加壓素的替代藥物³。

五、無須常規使用皮質類固醇

過去認為對於敗血症與敗血性休克的病人，給予低劑量的皮質類固醇可以降低死亡率，然而目前眾多的研究皆顯示無法證實這項治療的療效¹³。因此對於敗血症與敗血性休克的病人，將不建議常規使用類固醇治療。只有在特定的族群，例如證實為腎上腺功能不足的病人，才需要補充皮質類固醇，否則將容易引起高血糖與高血鈉的併發症¹⁴。

敗血症新指南告訴我們，當第一線面對敗血症與敗血性休克的病人，及早大量的輸液、及早給予適當抗生素、多重監測參數的綜合判斷、選擇適當的升壓劑、不再常規使用皮質類固醇，是急診醫師在急診室必須牢記在心的課題。

參考文獻

1.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001;345(19):1368–1377.

2.Singer M, Deutschman CS, Seymouret CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-10.

3.Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-377.

4.Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371(16):1496–1506.

5.Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370(18):1683–1693.

6.Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;372(14):1301–1311.

7.Eskesen TG, Wetterslev M, Perner A. Systematic review including re-analyses of 1148 individual data sets of central venous pressure as a predictor of fluid responsiveness. Intensive Care Med 2016;42(3):324–332.

8.Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014;370(17):1583–1593.

9.Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42(8):1749–1755.

10.Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13(5):426–435.

11.Soni NJ, Samson DJ, Galaydick JL, et al. Procalcitonin-guided antibiotic therapy: A systematic review and meta-analysis : Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy. J Hosp Med 2013;8(9):530–540.

12.Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(8):e0129305.

13.Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358(2):111–124.

14.Annane D. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288(7):862–871.