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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第八卷第一期 點閱次數：284 PDF下載次數：1 不明熱患者 (Patients With Fever of Unknown Origin) 的急診處置
韓仕聰 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 不明熱(Fever of Unknown Origin)簡介 發燒是急診常見主訴，常因為感染細菌或病毒等致病原所造成，一般致病原來自呼吸道、腸胃道或泌尿道並產生相應的臨床症狀，其他還包括皮膚、肌肉關節與神經系統等感染。急診偶爾會有發燒多日且已多次就診但仍病因不明的患者，急診醫師處理這類病人時應排除常見及潛在的感染同時考慮其他非感染病因。成人與兒童不明熱的定義、病因及治療稍有不同，本篇以成人不明熱為討論主題。 傳統不明熱的定義是反覆發燒攝氏38.3度以上超過三個星期且經住院檢查至少一個星期仍不確定病因。有專家建議將發燒的條件降為38度，一星期的住院檢查更改為至少住院檢查三天或三次門診檢查，也有專家建議將三個星期病程定義縮短，但考量到許多病毒感染的病程約為三個星期，目前仍認為不明熱病程訂為超過三個星期是合理期限 (1, 2)。不明熱的病因大致分為五類，包括感染、非感染性發炎疾病、癌症、其他病因及原因不明，其中三至五成的不明熱患者最終找不出病因(2, 3)。研究統計西太平洋地區前十大不明熱病因是結核菌、布氏桿菌病(Brucellosis)、淋巴癌、成人史迪爾氏症候群(Adult Onset Still's Disease)、肺炎、病毒感染、紅斑性狼瘡、白血病、膿瘍、及心內膜炎(4)。 不明熱的急診診斷流程 不明熱的診斷流程並無一定的標準，對急診不明熱患者進行詳細的病史詢問及理學檢查與套餐式的初步檢驗應能減少掛一漏萬的情形發生。 現病症：詳細發病過程和症狀常常能提供線索協助診斷不明熱病因。 • 發燒定義：急診病人多變難測且感染是不明熱主要病因之一，而一般感染症以攝氏38度為發燒標準，故建議急診以38度為不明熱發燒標準較為簡單並可避免遺漏潛在感染病人。 • 體溫測量方法：肛溫是最準確的中心體溫，其次為口溫及耳溫，不建議量額溫和腋溫，必須確認病患有實際量體溫，而非感覺有發燒或流汗(5)。 • 發燒周期：可詢問患者發燒是否有特殊周期性，雖然僅少數疾病發燒有周期性，如瘧疾及淋巴癌，但仍可做為參考(5)。 • 合併症狀：應完整地回顧患者發燒以外的其他合併症(如呼吸道症狀、腸胃道症狀、泌尿道症狀、皮膚疹或腫塊等)及合併症發生的時間順序。 • 寒顫：常發生在感染或有菌血症的病人，某些藥物也可能引發寒顫。 • 其他症狀：開始發燒前是否有任何生活或飲食習慣的改變、體重改變、是否有任何不顯著的傷口等。 過去病史：患者的過去病史也能協助診斷，例如是否有心臟瓣膜疾病或先天性心臟病、手術殖入物如骨釘及靜脈導管、風濕或免疫不全病史、癌症病史、性病史及藥物濫用史等。 用藥史：任何藥物都可能引起過敏反應而產生發燒症狀，是否服用非處方藥物或中藥，是否有藥物濫用等。 家族史：患者家族是否有風濕免疫病史或任何遺傳疾病。 旅遊及接觸史：患者發病前是否曾接觸任何疾病病患、是否去過傳染病疫區、是否接觸動植物或工業及化學藥劑等。 理學檢查：理學檢查應該從頭到腳完整檢查，特別注意是否有淋巴結腫大、任何黏膜和皮膚異常(紅疹、出血點)、關節腫痛、腹部不正常腫塊等。 實驗室檢驗： • 一般檢驗：適用於所有來急診的不明熱患者，使用套餐式檢驗能加速急診作業且減少遺漏，應包括全血球計數及分類、肝腎功能及一般生理檢驗、發炎及感染指標(如C reactive protein、procalcitonin、erythrocyte sedimentation rate、ferritin等)、血液細菌培養及尿液檢驗。 • 特殊檢驗：依病人病況選擇適當的檢查，如果患者有旅遊或接觸史則可做相關的病原、性病及HIV檢驗，顯著體重減輕的患者或疑似惡體質的老年患者應做初步癌症指標篩檢，有不明皮膚或關節異常則應做免疫疾病檢驗等。 影像檢查：所有急診不明熱患者都應照胸部X光片做為初步檢查，依病人病情與理學及檢驗結果可適當加做心臟超音波、肝臟超音波、腎臟超音波和電腦斷層，而核磁共振及核子醫學等進一步檢查則可在門診或住院後安排。 不明熱患者的急診治療及動向： 不明熱患者臨床病情相對穩定且急診初步檢驗無重大異常者，可給予口服藥物並安排後續門診追蹤治療，同時提醒患者記錄每日發燒情形及症狀並停止非必要用藥。反之，不穩定、高風險或初步檢查有重大異常的患者則應住院進一步檢查治療。 發燒時如臨床狀況穩定且患者沒特別不適，可考慮暫不使用退燒藥以觀察發燒型態及合併症狀。抗生素須謹慎使用，因為可能會掩蓋潛在的感染及干擾致病菌的培養，若使用抗生素則應確認已完成適當的細菌培養再投與。類固醇因為可能使潛在感染惡化，也不宜任意使用。 不明熱患者即使找不出病因，一般來說五成以上的患者發燒情況會自然改善且預後良好，找出病因的患者其預後則與病因直接相關，其中不明熱病因為癌症者死亡率最高，再來是感染(4)。 總結來說，急診處理不明熱患者應著重在快速決定病人的適當動向而非找出不明熱的明確病因，急診醫師應儘量詢問並記錄患者詳細病程並完成初步檢驗檢查，讓後線醫師能有所依循以進一步安排最適當的檢查及治療。 參考文獻 2. Ryan K. Fever of Unknown Origin. Med Clin North Am. 2024;108:79-92. |
