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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第五期兒童跛行的急診評估 Approach to Pediatric Limping Gait 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第五期刊登日期：2024/10/31 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(5) : e2024070506回上頁點閱次數：43 PDF下載次數：0 兒童跛行的急診評估 Approach to Pediatric Limping Gait 鄭涵¹ 、邱柏惟^1* 成功大學醫學院附設醫院急診部臨床案例一位1歲11個月的男童，因跛行步態(limping gait) 一周至兒科門診。門診理學檢查紀錄顯示患者右下肢無力、Patrick test呈陽性[1]、右膝及踝反射稍微減弱。血液檢查包括CBC/DC、Na、K、ALT、CK和CRP均在正常範圍，但ESR微升至25mm/hr。影像學檢查，包括Pelvic、Hip、Knee xray(圖1a)皆顯示正常。兒科門診在開立NASID止痛後讓患者返家休養。但患童於兩周後因跛行加劇合併發燒的情況又被帶至急診，除了ESR升高至90mm/hr外，這次所有的抽血報告皆仍為正常值。急診當班醫師根據Kocher Criteria Grading超過2分將患者收治住院[2]。期間經過MSK ultrasound、NCV、EMG、CSF study、Spine MRI等一系列檢查均無特殊發現。唯獨Galium scan於右腳脛骨近端有疑似的病灶顯影。故於住院一個月後再次追蹤的X-ray發現Right proximal tibia osteolytic lesion(圖1b)。最終經MRI診斷為Right proximal tibia osteomyelitis(圖1c)。患者在進行了清創手術後順利出院；而tissue biopsy的檢測結果顯示TB-PCR(+)，懷疑與BCG疫苗有關。圖1、右膝X-ray變化以及下肢MRI+c (a) 第一天至急診的X-ray顯示雙膝正常無病灶 (b) 4週後的X-ray，呈現Proximal tibia osteolytic lesion(星狀) (c) Contrast MRI 顯示 Proximal tibia osteomyelitis with abscess (箭頭) 兒童跛行(Pediatric limping Gait)的評估兒童跛行步態是一種因疼痛、無力或畸形而導致的不正常步態。跛行的原因各異，可能由良性、自限性疾病引起，也可能源於嚴重且危及生命的病因。常見引起兒童跛行的常見病因可分為以下幾類：感染性：如Septic arthritis、Osteomyelitis和Pyomyositis，這些均為急症須盡早診斷，因其可能快速破壞關節及骨骼[3-4]。創傷：如骨折、扭傷或軟組織損傷，通常伴有外傷史。發育及先天性疾病：如髖關節發育不良（DDH）、Legg-Calvé-Perthes病和股骨頭骨骺滑脫症（SCFE），這些常表現為慢性進行性跛行。炎症及風濕性疾病：如幼年特發性關節炎(Juvenile Idiopathic Arthritis )及短暫性滑膜炎(Transient Synovitis)，這些常伴隨關節腫脹和晨僵。神經性：如腦性麻痺或肌營養不良，這些疾病因肌肉無力或協調問題導致步態異常。正常的步態週期包含站立期和擺動期(圖2)，而跛行則表示因某種原因，影響了週期的某個階段，使得步態怪異。跛行可分為兩種:抗疼痛步態(antalgic gait)，即患兒為避免將體重壓在受影響的肢體上，從而縮短站立期。以及非抗疼痛的步態(non-antalgic gait)，指一種不伴隨疼痛的步態異常。與抗痛步態不同，患者在行走時不會試圖避免或減輕疼痛。通常是由其他非疼痛原因引起的，如神經系統疾病、肌肉或骨骼異常、腿長差異等。這類步態異常不直接與疼痛相關，但可能反映了其他潛在的運動功能障礙或結構性問題。常見步態如臀中肌步態(Trendelenburg gait)、跨越步態(steppage gait)、環繞式步態（Circumduction Gait）、馬蹄足步態（equinus gait）等[5-6]。圖2、正常的步態週期：分成站立期stance phase以及擺動期swing phase (資料來源：“Gait disorders in adults and the elderly : A clinical guide”by Pirker W, Katzenschlager R. 2017 Wien Klin Wochenschr. 2017 Feb;129(3-4):81-95.) 若是抗疼痛步態，首先根據患者是否有創傷或過度使用來進行分類，若有創傷，考慮骨折、軟組織損傷或異物；若是過度使用，則檢查Sever disease、Osgood-Schlatter disease等情況。若無創傷或過度使用，則根據是否有系統性症狀，包含發燒或貧血，進一步進行診斷。根據疼痛的位置，醫師進行血檢及影像檢查包含xray 和MRI，來排除是否有骨髓炎、骨肉瘤、關節感染等病變。若無系統性症狀，則先檢查髖骨(圖3)，利用Galeazzi test、Patric test，來排除是否有股骨頭滑脫(SCFE)、Developmental dysplasia of hip(DDH) 或 Legg-Calvé-Perthes disease等疾病。若髖關節無異常則進一步檢查Accesory navicular bone or discoid lateral meniscus 等部位。圖3、Galeazzi test and Patric test (資料來源: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-limp-in-children) 若是非抗疼痛的步態，則根據步態的方式呈現以下幾種鑑別診斷： Steppage gait：髖關節和膝關節在擺動階段(swing phase)過度屈曲以使腳趾不碰地，通常與兒童無法背屈足部(dorsiflexion)的神經疾病有關。 Trendelenburg gait：骨盆在擺動階段向未受影響的一側向下傾斜，通常通過Trendelenburg test確認，與髖關節發育不良或髖外展肌功能異常有關。 Circumduction gait：膝關節過伸並鎖住，患側腿在擺動階段繞行以便腳趾離地，可能與神經或機械性膝關節或踝關節僵硬有關，並可用Galeazzi徵象檢查。 Equinus gait：兒童以腳尖行走，常見於先天性馬蹄內翻足、腦性麻痺、緊繃的跟腱、跟骨骨折或腿長差異等病因。總結急診醫師在評估兒童跛行時，需系統化的鑑別診斷方式，包含從是否有創傷、過度使用，以及是否有系統性症狀開始逐一排除。而藉由辨識步態來評估是否為抗疼痛步態或非抗疼痛步態。若是非疼痛步態，考慮神經或骨骼系統方面的疾病。若是疼痛步態，則藉由髖關節、薦髂關節、膝及足踝關節等的理學檢查來做鑑別。最後再輔以血液檢查以及影像學檢查來做最後的鑑別診斷。急診醫師需特別警覺septic arthritis 、osteomyelitis、pyomyositis以及 compartment syndrome等需緊急處置且可能破壞關節及骨骼的疾病，並盡早將患者收治住院；而針對不同的特殊步態，急診醫師也應該要熟悉這些步態的樣貌並且將患者盡早轉介至專門的次專科。參考資料 1. Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child. Am Fam Physician. 2015 Nov 15;92(10):908-16. 2. Hanna J, Rashid R, Hanna M, Elkomos BE, Bahadoor V, Ebeidallah G. Paediatric Septic Arthritis of the Hip and the Efficacy of Kocher's Criteria: A Literature Review. Cureus. 2024 Aug 5;16(8). 3. Agarwal A, Aggarwal AN. Bone and Joint Infections in Children: Septic Arthritis. Indian J Pediatr. 2016 Aug;83(8):825-33. 4. Gigante A, Coppa V, Marinelli M, Giampaolini N, Falcioni D, Specchia N. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children: a systematic review of systematic reviews. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;23(2 Suppl). 5. Expert Panel on Pediatric Imaging:; Safdar NM, Rigsby CK, Iyer RS, Alazraki AL, Anupindi SA, Bardo DME, Brown BP, Chan SS, Chandra T, Dillman JR, Dorfman SR, Garber MD, Lam HFS, Nguyen JC, Siegel A, Widmann RF, Karmazyn B. ACR Appropriateness Criteria® Acutely Limping Child Up To Age 5. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S). 6. Mark C Clark, et al. Overview of the causes of limp in children. UpToDate. Wolters Kluwer. Updated February, 2024. Accessed September 12, 2024. 回上頁

第七卷第五期
刊登日期：2024/10/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(5) : e2024070506回上頁

點閱次數：43 PDF下載次數：0

兒童跛行的急診評估 Approach to Pediatric Limping Gait

鄭涵¹

、邱柏惟^1*

成功大學醫學院附設醫院急診部

臨床案例

一位1歲11個月的男童，因跛行步態(limping gait) 一周至兒科門診。門診理學檢查紀錄顯示患者右下肢無力、Patrick test呈陽性[1]、右膝及踝反射稍微減弱。血液檢查包括CBC/DC、Na、K、ALT、CK和CRP均在正常範圍，但ESR微升至25mm/hr。影像學檢查，包括Pelvic、Hip、Knee xray(圖1a)皆顯示正常。兒科門診在開立NASID止痛後讓患者返家休養。

但患童於兩周後因跛行加劇合併發燒的情況又被帶至急診，除了ESR升高至90mm/hr外，這次所有的抽血報告皆仍為正常值。急診當班醫師根據Kocher Criteria Grading超過2分將患者收治住院[2]。期間經過MSK ultrasound、NCV、EMG、CSF study、Spine MRI等一系列檢查均無特殊發現。唯獨Galium scan於右腳脛骨近端有疑似的病灶顯影。故於住院一個月後再次追蹤的X-ray發現Right proximal tibia osteolytic lesion(圖1b)。最終經MRI診斷為Right proximal tibia osteomyelitis(圖1c)。患者在進行了清創手術後順利出院；而tissue biopsy的檢測結果顯示TB-PCR(+)，懷疑與BCG疫苗有關。

圖1、右膝X-ray變化以及下肢MRI+c

(a) 第一天至急診的X-ray顯示雙膝正常無病灶

(b) 4週後的X-ray，呈現Proximal tibia osteolytic lesion(星狀)

兒童跛行(Pediatric limping Gait)的評估

兒童跛行步態是一種因疼痛、無力或畸形而導致的不正常步態。跛行的原因各異，可能由良性、自限性疾病引起，也可能源於嚴重且危及生命的病因。常見引起兒童跛行的常見病因可分為以下幾類：

感染性：如Septic arthritis、Osteomyelitis和Pyomyositis，這些均為急症須盡早診斷，因其可能快速破壞關節及骨骼[3-4]。

創傷：如骨折、扭傷或軟組織損傷，通常伴有外傷史。

發育及先天性疾病：如髖關節發育不良（DDH）、Legg-Calvé-Perthes病和股骨頭骨骺滑脫症（SCFE），這些常表現為慢性進行性跛行。

炎症及風濕性疾病：如幼年特發性關節炎(Juvenile Idiopathic Arthritis )及短暫性滑膜炎(Transient Synovitis)，這些常伴隨關節腫脹和晨僵。

神經性：如腦性麻痺或肌營養不良，這些疾病因肌肉無力或協調問題導致步態異常。

正常的步態週期包含站立期和擺動期(圖2)，而跛行則表示因某種原因，影響了週期的某個階段，使得步態怪異。跛行可分為兩種:抗疼痛步態(antalgic gait)，即患兒為避免將體重壓在受影響的肢體上，從而縮短站立期。以及非抗疼痛的步態(non-antalgic gait)，指一種不伴隨疼痛的步態異常。與抗痛步態不同，患者在行走時不會試圖避免或減輕疼痛。通常是由其他非疼痛原因引起的，如神經系統疾病、肌肉或骨骼異常、腿長差異等。這類步態異常不直接與疼痛相關，但可能反映了其他潛在的運動功能障礙或結構性問題。常見步態如臀中肌步態(Trendelenburg gait)、跨越步態(steppage gait)、環繞式步態（Circumduction Gait）、馬蹄足步態（equinus gait）等[5-6]。

圖2、正常的步態週期：分成站立期stance phase以及擺動期swing phase (資料來源：“Gait disorders in adults and the elderly : A clinical guide”by Pirker W, Katzenschlager R. 2017 Wien Klin Wochenschr. 2017 Feb;129(3-4):81-95.)

若是抗疼痛步態，首先根據患者是否有創傷或過度使用來進行分類，若有創傷，考慮骨折、軟組織損傷或異物；若是過度使用，則檢查Sever disease、Osgood-Schlatter disease等情況。若無創傷或過度使用，則根據是否有系統性症狀，包含發燒或貧血，進一步進行診斷。根據疼痛的位置，醫師進行血檢及影像檢查包含xray 和MRI，來排除是否有骨髓炎、骨肉瘤、關節感染等病變。若無系統性症狀，則先檢查髖骨(圖3)，利用Galeazzi test、Patric test，來排除是否有股骨頭滑脫(SCFE)、Developmental dysplasia of hip(DDH) 或 Legg-Calvé-Perthes disease等疾病。若髖關節無異常則進一步檢查Accesory navicular bone or discoid lateral meniscus 等部位。

圖3、Galeazzi test and Patric test (資料來源: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-limp-in-children)

若是非抗疼痛的步態，則根據步態的方式呈現以下幾種鑑別診斷：

Steppage gait：髖關節和膝關節在擺動階段(swing phase)過度屈曲以使腳趾不碰地，通常與兒童無法背屈足部(dorsiflexion)的神經疾病有關。

Trendelenburg gait：骨盆在擺動階段向未受影響的一側向下傾斜，通常通過Trendelenburg test確認，與髖關節發育不良或髖外展肌功能異常有關。

Circumduction gait：膝關節過伸並鎖住，患側腿在擺動階段繞行以便腳趾離地，可能與神經或機械性膝關節或踝關節僵硬有關，並可用Galeazzi徵象檢查。

Equinus gait：兒童以腳尖行走，常見於先天性馬蹄內翻足、腦性麻痺、緊繃的跟腱、跟骨骨折或腿長差異等病因。

總結

急診醫師在評估兒童跛行時，需系統化的鑑別診斷方式，包含從是否有創傷、過度使用，以及是否有系統性症狀開始逐一排除。而藉由辨識步態來評估是否為抗疼痛步態或非抗疼痛步態。若是非疼痛步態，考慮神經或骨骼系統方面的疾病。若是疼痛步態，則藉由髖關節、薦髂關節、膝及足踝關節等的理學檢查來做鑑別。最後再輔以血液檢查以及影像學檢查來做最後的鑑別診斷。急診醫師需特別警覺septic arthritis 、osteomyelitis、pyomyositis以及 compartment syndrome等需緊急處置且可能破壞關節及骨骼的疾病，並盡早將患者收治住院；而針對不同的特殊步態，急診醫師也應該要熟悉這些步態的樣貌並且將患者盡早轉介至專門的次專科。

參考資料

1. Naranje S, Kelly DM, Sawyer JR. A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child. Am Fam Physician. 2015 Nov 15;92(10):908-16.

2. Hanna J, Rashid R, Hanna M, Elkomos BE, Bahadoor V, Ebeidallah G. Paediatric Septic Arthritis of the Hip and the Efficacy of Kocher's Criteria: A Literature Review. Cureus. 2024 Aug 5;16(8).

3. Agarwal A, Aggarwal AN. Bone and Joint Infections in Children: Septic Arthritis. Indian J Pediatr. 2016 Aug;83(8):825-33.

4. Gigante A, Coppa V, Marinelli M, Giampaolini N, Falcioni D, Specchia N. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children: a systematic review of systematic reviews. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019 Apr;23(2 Suppl).

5. Expert Panel on Pediatric Imaging:; Safdar NM, Rigsby CK, Iyer RS, Alazraki AL, Anupindi SA, Bardo DME, Brown BP, Chan SS, Chandra T, Dillman JR, Dorfman SR, Garber MD, Lam HFS, Nguyen JC, Siegel A, Widmann RF, Karmazyn B. ACR Appropriateness Criteria® Acutely Limping Child Up To Age 5. J Am Coll Radiol. 2018 Nov;15(11S).

6. Mark C Clark, et al. Overview of the causes of limp in children. UpToDate. Wolters Kluwer. Updated February, 2024. Accessed September 12, 2024.