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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第五期 點閱次數：33 PDF下載次數：0 到院前心跳停止患者的緊急處置: 大劑量糖皮質素對血液動力學的影響
黃景嵐1、陳宣佑2、黃政杰2,3、王宇宏2、李昱瑋4、周志中2,5、林晏任2,5,6 1彰化縣消防局和美分隊、2彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、3國立陽明交通大學生物科技系、4彰化縣消防局彰化東區分隊、5中山醫學大學醫學系、6國立中興大學醫學院 前言 當病患因到院前心跳停止(Out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)而經歷成功復甦後，仍然處於昏迷狀態，會因為心跳停止後症候群(post-cardiac arrest syndrome)而有較高的死亡率。常見的致命原因包括復甦後休克和多重器官衰竭。雖然建議使用升壓劑維持平均動脈壓在65mmHg以上，但過度使用升壓劑和持續性低血壓與OHCA的不良預後相關[1]。在住院的初期幾天，心肌功能異常、缺血/再灌注損傷造成全身性發炎往往是病人臨床狀況惡化的原因[2,3]。糖皮質激素被認為可改善休克並降低升壓劑的需求[4,5]，然而，糖皮質激素在治療心跳停止後症候群中的效果尚未確定。 研究設計 本研究為 STEROHCA 試驗的一項子研究，採用雙盲、平行、隨機對照試驗設計。該研究在兩個醫院(Rigshospitalet 和 Gentofte 醫院)以及丹麥首都地區的緊急醫療服務中心進行，時間為 2020 年 10 月至 2022 年 7 月。受試者條件包括年齡 ≥ 18 歲、意識不清(GCS ≤ 8)、推測為心臟原因導致的 OHCA，且至少有 5 分鐘的ROSC(return of spontaneous circulation)。主要排除標準為心搏停止(asystole)和DNR (do not resuscitation)。患者在ROSC至少 5 分鐘後且在到達醫院之前接受 250 mg的methylprednisolone或安慰劑治療。 本研究的主要目的是評估高劑量糖皮質激素對於OHCA ROSC後在急性期時，是否會影響升壓劑的使用。我們將急性期定義為入住 ICU 的最初 48 小時。主要結果是患者從入住 ICU 至 48 小時內使用的 Norepinephrine 的平均劑量。其次，我們追蹤平均動脈壓、心率和血管活性-心肌收縮評分量表(vasoactive-inotropic score，VIS)，該評分是透過施用的藥物計算得出。我們還計算了 VIS/MAP 比率，以量化升壓劑對 MAP 的影響，較低的比率表明對藥物的依賴較少，較高的比率表示需要更積極的治療。此外，我們也評估病人的中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)、平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure, PAPm、心輸出量(cardiac output, CO)、肺微血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)、全身血管阻力(systemic vascular resistance, SVR)和混合靜脈血氧飽和度(mixed venous saturation, SvO2)。次要結果包括在入院的第 1-3 天時，透過敗血症引發器官衰竭分數(SOFA)評分和單獨心血管 SOFA 評分來評估臨床和心肌損傷的狀況。 結果 在本研究中，我們納入了114名患者，其中56名被分配至糖皮質激素組，58名被分配至安慰劑組。兩組患者的中位年齡均為67歲，180天存活率分別為73%和62%(p = 0.2)。與安慰劑組相比，糖皮質激素組在急救過程中需要花更久的時間達到ROSC (18 vs.14 min，p = 0.02)且有更多患者接受amiodarone治療(48% vs. 24%，p = 0.007)。糖皮質激素組從入住 ICU 到 48 小時的Norepinephrine累積劑量較低(平均差 − 0.04 mcg/kg/min，p = 0.02)。儘管入 ICU 初期時兩組之間Norepinephrine使用量相似，但在不同時間點，糖皮質激素組表現出較低的累積劑量，尤其是在24小時後具顯著差異(0.05 mcg/kg/min vs. 0.09 mcg/kg/min，p = 0.01)。入 ICU 時兩組之間的平均動脈壓沒有差異，然而，從6到48 小時區間，糖皮質激素組始終表現出較高的平均動脈壓，18 小時後差異最為顯著(78 mmHg vs. 70 mmHg， p < 0.001)。從入住 ICU 開始，糖皮質激素組在各時間點都表現出較低的 VIS 值。兩組之間則沒有觀察到心率差異(圖1)。而且在多個不同的時間點中，糖皮質激素組的VIS/MAP比率明顯降低(圖2)。除此之外，在各項生理數值中，兩組皆無明顯差異(圖3)。 在 ICU 住院時間、呼吸器使用天數或 SOFA 總分方面，兩組之間沒有觀察到差異。然而，在第二天和第三天，糖皮質激素組的 SOFA 心血管評分有所下降。在出院時或OHCA後180天的死亡率方面，兩組之間沒有差異。同樣地，在入院最初48小時內，兩組之間的心肌損傷生物標記(TnT, TnI, CKMB)或 NT-proBNP 沒有觀察到差異。
圖1、糖皮質激素組和安慰劑組之間未觀察到心率差異
圖2、在多個不同的時間點中，糖皮質激素組的VIS/MAP比率明顯降低
圖3、在各項生理數值中，糖皮質激素組和安慰劑組皆無明顯差異 討論 糖皮質激素具有抗發炎特性，因此可能可以改善OHCA患者的預後。Norepinephrine用於治療OHCA後血液動力學不穩定的第一線血升壓劑。我們的研究顯示，給予高劑量糖皮質激素可能有助於改善血管反應性，從而減少對升壓劑的需求。減少Norepinephrine的使用可降低不良預後，包括微血管功能受損和死亡。此外，糖皮質激素組較低的 VIS 值和 VIS/MAP 比率顯示接受高劑量糖皮質激素的患者血液動力學有所改善，並且僅需較少的升壓劑及強心劑劑量。這些發現強調了糖皮質激素減輕全身性發炎反應和改善心臟停止後血液動力學的潛力。足夠的灌注壓對於確保心臟停止後患者的器官灌注和氧氣輸送至關重要，先前的研究發現，低血壓與 OHCA 後較高的死亡率相關。 糖皮質激素組需要花更久的時間達到ROSC且有更多患者接受amiodarone治療，其原因在於糖皮質激素組中被收錄更嚴重的病人，這個結果跟之前的STEROHCA 試驗是一致的。 此篇也有幾個限制。首先，此研究為事後分析，因此研究結果只能當作假說。其次，丹麥首都地區的地理面積較小且人們發現OHCA後通報的比例較高(high proportion of bystander responders)，因此本篇研究結果的普遍性可能會受到限制。 總之，ROSC 後立即給予高劑量糖皮質激素可使Norepinephrine使用劑量減少。 Reference |
