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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第五期 點閱次數：8 PDF下載次數：0 貝氏推論(Bayesian inference)在治療抉擇的角色
林朝順  新竹國泰醫院急診醫學科 急診醫師常面臨在診斷不確定的情況下，我要如何開始治療？本文說明如何利用貝氏推論的精神，協助自己做出符合病人利益的治療方案。 主訴：34歲男，竹科工程師，咳三週併發燒及倦怠。近一周開始爬樓梯會喘，但仍可以做文書工作。發燒通常在傍晚開始，白天就恢復正常，看過診所，做過流感、新冠、及黴漿菌檢驗皆是陰性。 過去病史：無慢性疾病，無群聚史，但是二個月前，曾經接觸過一個肺結核的客戶。
醫師思路：病人的症狀及病程，符合肺結核的表現，而且又有接觸史，我會先安排CXR、痰液抗酸性染色顯微鏡檢查(acid fast stain)及TB培養。 身體檢查：BP：120/80mmHg，HR：80/min、RR：16/min、BT：36.8℃，血氧濃度：95%。 CXR：可見兩側瀰漫性小結節(1-5mm大小)，初步痰液染色陰性，皮下結節測試陰性，血中angiotensin-converting- enzyme濃度正常，其他CBC、生化抽血檢查也都正常。
醫師思路：在台灣，此病人的CXR及表現，應該優先考慮肺結核，但是痰液檢查卻沒有直接證據支持是肺結核，在此狀況下，要列入sarcoidosis為鑑別診斷，兩者的表現很難區分。治療上，前者需要使用四合一抗結核藥，而後者需用類固醇。結核藥中，INH有可能造成急性肝炎的併發症，類固醇有增加結核惡化的可能，在診斷不確定下，如何選擇治療方案，是一個兩難的困境。我先安排隔離床，收給胸內醫師評估。 住院過程：胸腔科醫生給予四合一抗結核藥，並安排超音波導引下的針刺檢查，病理報告為non caseating granuloma，住院當中症狀雖未改善，但是也無惡化，住院兩週後出院，繼續使用抗結核藥，等待TB培養報告。 醫師思路：到目前為止，支持肺結核的證據是症狀、接觸史、CXR發現、正常的ACE濃度，但是病理報告、痰液染色、及使用抗結核藥物之後病人未改善等證據卻支持sarcoidosis。要不要加上steroid呢？還在等培養報告再決定？我無法評論哪一個方案對病人比較有利！ 病人出院三周後，咳嗽症狀未改善，近幾天喘的症狀嚴重，血氧濃度掉至94 %，遂再回急診，此時TB培養結果為陰性。胸腔科醫師加上類固醇治療後三天，病人情況明顯改善。 醫師思路：在miliary TB病人中，其Biopsy報告有20 %是non caseating granuloma，有25%皮膚結核為陰性，所以即使這個病人有些證據不支持TB，但是仍然無法排除TB。如果從治療的角度考慮，INH引起的急性肝炎只有2%，有文獻報告顯示使用四合一抗結核藥物下，若是再加上類固醇，並不會使TB更惡化。在這種利弊的時考量之下，胸腔科醫師嘗試用類固醇並非是因已經確定診斷sarcoidosis，而是在不確定診斷之下，經過根據科學數據推理所做的決定。 分析： 疾病表現的光譜，千變萬化。不同疾病間也會有完全相同表現。就像本文所列的肺結核與sarcoidosis，有時候連病理變化都可以一樣。 在診斷上，可以使用貝氏推論協助，但是之後的治療選擇，要綜合考慮，才能決定最符合病人利益的方案，換言之，我們的治療方案有可能是針對機率比較小的診斷。以此案例的證據做診斷推論，從下表可以看出肺結核的機率只有4.75 %，但sarcoidosis的機率為19 %。 表一 Miliary TB與sarcoidosis的機率
這些證據顯示應該診斷為sarcoidosis，正確機率比較大。但是考慮肺結核的治療利弊，如果萬一是TB，卻沒有給予抗結核藥物治療的死亡率是50 %，若是有給予藥物治療的死亡率降為20 %，差距30 %，使用INH併發症比率為2%，這其中會衍生至死亡的有7.6 %，所以就弊的觀點，治療造成死亡的機率是2%×7.6%=0.15 %。利弊之比值30%÷ 0.15 %=200，有明顯的差距。雖然這個案例最可能診斷是sarcoidosis，但是也可能是TB，用抗 TB藥物的利弊比值很大，因此在診斷不確定下，我們的治療方案會針對機率比較小的診斷。 臨床急診醫師很忙碌，要找文獻算利弊的值，恐怕實務上有困難，如何利用貝氏推論整合治療方案，我們可以用以下問題思考治療決策。 1.另一個診斷的可能性是否存在？（例如TB） 2.從你臨床實務看，治療方案的利弊比值差距是否顯著？ 如果利弊比值差距大，可以考慮將另一診斷機率小的治療引入，避免誤診造成病人的傷害。治療決策不是完全按照最可能的診斷作為唯一方向，也要保持思考彈性，了解疾病表現的各種光譜。 |
