丁冠中 、黃信儒

戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院急診醫學部

個案：

       一名2個月大的女嬰，過去無特別病史，母親表示在其右上臂發現瘀青(圖一)，且嬰兒一被碰到手就哭鬧不安，母親先帶女嬰至診所就診，經診所醫師建議轉入急診，除了右上臂瘀青， X光檢查發現右肱骨移位骨折和右尺骨的陳舊骨折且已有骨痂形成(圖二)，雖然母親一開始表示無外傷史，但說詞反覆，後改稱嬰兒是自己翻身而受傷，但兩個月大的嬰兒還不會翻身，懷疑可能涉及兒少虐待，因此安排住院進一步檢查，全身X光還發現左側肋骨有陳舊骨折(圖三)，因為懷疑身體虐待，同時安排眼底檢查、腹部及腦部超音波，未發現其他異常情形。經社工會談後，案母對受傷原因仍無法提供合理解釋，高度懷疑兒虐，因此啟動兒少保護通報程序並與轄區兒保社工聯繫，持續追蹤女嬰的健康狀況並進行家庭訪視，確保女嬰安全及後續處遇。

圖一：右上臂瘀青(黃色箭頭)

圖二：右肱骨移位骨折和右尺骨的陳舊骨折(紅圈)

圖三：左側肋骨陳舊骨折(紅圈)

討論：

       112年衛福部的兒少保護統計資料中通報兒少不當對待(不包含不當管教)的人數為12646，以受虐類型區分而言，前三名分別是：身體虐待(50%)、性虐待(33%)、疏忽(10%)。

       根據兒少虐待及疏忽醫事人員工作手冊第二版的身體虐待篩檢表：

1. 一年內超過三次以上急診外傷就醫紀錄。

2. 病史不一致。

3. 病史和身體檢查不符。

4. 延遲就醫。 

5. 一歲以下任何的骨折以及頭部外傷。

6. 低處跌落（約 150 公分以下）後造成顱內損傷或骨折。 

       其中只要符合1~4 的其中兩項，或單獨第 5 項或第 6 項成立，就應通報、諮詢兒少保護小組，進行更仔細的評估檢查，若照顧者無法證明是發生於公共場合之意外事件，都應高度懷疑有身體虐待的可能性。

       皮膚傷害是身體虐待中最常見的徵象，根據傷病的位置和型態有口訣可以幫助記憶：TEN-4 FACES P(圖四)

TEN-4：指小於4歲兒童軀幹（Torso），耳朵（Ears），頸部（Neck）有瘀傷，或四個月以下嬰兒身上任何部位有瘀傷。

FACES：指受傷部位與受虐高度相關，分別是舌繫帶（Frenulum），下頜角（Aegle of jaw），臉頰肉（Cheeks freshy part），眼瞼（Eyelids），結膜下（Subconjunctivae）。

P：指有特殊形態的瘀傷（Patterned bruising），如巴掌，掐痕、條狀等。

       瘀傷因傷口恢復速度不同會呈現不同的顏色，以前會以瘀青顏色來推估受傷時間，目前實證發現，僅有黃色代表受傷超過18小時，其他顏色則無法用來推估受傷時間。

圖四：TEN-4 FACES P

       虐待性燙傷的傷口界線分明，與一般燒燙傷不同，常見於四肢、臀部及會陰部。

臀部及會陰部：常見於強行將兒童浸泡到浴池而導致。燙傷區域可能呈現「甜甜圈的洞(doughnut hole)」或「斑馬紋(zebra stripe)」。

四肢：浸泡到熱水的區域呈現「手套」或「長襪」的形狀(stocking or glove pattern)。

香菸或烙印燙傷：可以從燙傷的形狀如圓形或其他特殊形狀來判斷。

       虐待性骨折多發生在小於一歲或不會走路的嬰兒，常合併皮膚的瘀挫傷，可以從理學檢查中發現可能受傷的部位。雖然瘀挫傷可能一兩周就會消失，但骨折在X光下會持續存在，常見與兒虐高度相關的骨折如：多處骨折、不同癒合期骨折、螺旋或斜向骨折、複雜性顱骨骨折、肋骨骨折等。

       另外，在兒少疏忽部分要留意兒少是否有營養不良、生長遲滯、未施打預防針等情形，外觀上看起來驚慌失措、緊張孤立、害怕照顧者、拒絕回家、哭泣、饑餓、外觀髒亂有異味、無足夠禦寒衣物、虐待小動物（通常從大人施虐學到）、有酗酒、偷竊等行為，也要特別留意。若照顧者性格粗暴衝動、過去曾受虐、有酒精或毒藥物成癮、經濟困難或失業、缺乏外界支持等，也要留意是否有兒疏兒虐的情形。

Reference：

1. 兒少虐待及疏忽醫事人員工作手冊第二版

2. TEN-4-FACESp | Stanley Manne Children's Research Institute at Lurie Children's (luriechildrens.org)

3. 統計專區/ 兒童及少年保護- 保護服務司 (mohw.gov.tw)