張家碩  、李冠賢

戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院急診醫學部

               6個月大男嬰，2天前因發燒及口腔潰瘍至診所就醫，今早因活動力下降送急診。檢查顯示發燒(38 °C)、心跳過速(188  / min)、高血壓(119 / 75 mmHg)、呼吸具呻吟聲，皮膚呈大理石樣，急診醫師懷疑腸病毒重症，立即轉送至兒童加護病房插管治療。插管後1小時，氧氣需求增加，X光顯示肺水腫，血糖328mg/dl，脊髓液白血球 216 / ul。24小時內發展出肺出血及心衰竭，6天後核磁共振顯示腦幹腦炎，確診腸病毒A71型重症。

腸病毒概述

       腸病毒屬於小RNA病毒科，經糞口傳播，常引發多種疾病，從輕微的感冒樣症狀到嚴重的神經系統疾病。腸病毒71型（EV71）常引起神經併發症，包含手足口病、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎。新生兒感染症狀可能較重，如心肌炎、肝炎或敗血症。

重症辨識與處置

       根據WHO指引，腸病毒A71感染可分四期進行管理：

第一階段：自限性感染

• 臨床表徵：發燒、口腔潰瘍、手足丘疹或水泡。

• 處置：以症狀治療為主，並教育家屬注意重症前驅症狀，避免脫水。若有重症徵兆，需轉送至責任醫院。

第二階段：中樞神經侵犯

• 臨床表徵：無菌性腦膜炎、腦幹腦炎、腦脊髓炎。症狀包括肌躍型抽搐、昏睡、癲癇。

• 處置：必要時給予靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，避免過度輸液，密切監測心律、血壓和血糖，必要時轉入加護病房。

第三階段：自主神經失調

• 臨床表徵：交感神經病徵如血壓升高、心跳過快、高血糖、肺水腫/肺出血。

• 處置：需加護病房治療，限水，持續心臟功能監測，使用呼吸器，並可能需要Milrinone或Dobutamine等強心劑。

第四階段：心臟衰竭

• 臨床表徵：心輸出減少、血壓下降、休克，病童可能迅速惡化。

• 處置：立即使用強心劑穩定血壓，如Milrinone、Dobutamine、Dopamine或Epinephrine，並進行中心靜脈壓監測。若心輸出量無法維持，考慮使用ECMO。

給急診醫師的臨床建議

1. 輕症病人衛教與門診安排

       每年4-9月是手足口病和疱疹性咽峽炎的高峰期，輕症病人應接受止痛退燒藥及飲食衛教，並預約1-2天內回診。若為腸病毒A71流行年份，需特別加強重症前驅症狀（如昏睡、持續嘔吐、肌躍型抽搐）的衛教。建議提供影片教學讓家屬更好理解肌躍型抽搐，以免過度恐慌或錯誤回診。重症前驅症狀常在病程第2-3天出現，因此務必安排48小時內回診。

2. Stage II病人應儘快轉診

       腸病毒重症病程進展迅速，多見於5歲以下幼童，從中樞神經侵犯期（Stage II）到自主神經失調期（Stage III）及心肺衰竭期（Stage IV）可能在24小時內發生。因此，當病童出現昏睡或肌躍型抽搐時，應立即轉送至腸病毒重症責任醫院。若已在責任醫院，應縮短急診待床時間，儘快轉入兒童病房或加護病房。

3. 適當輸液與密集監測

        Stage II病人需適度輸液，過多輸液可能加速肺水腫（Stage III）的發展。應密切監測心律、血壓、呼吸及血糖變化，並使用EKG持續觀察病童的心律。若病童出現無明顯誘因的心跳過快或高血壓，需懷疑進入Stage III，並立即轉入加護病房。交感神經過度活化常伴隨血糖升高，若血糖超過150mg/dL且心跳偏快，應考慮病童已進入自主神經失調期，並及時安排進入ICU。

附件一、依年齡別支兒童心跳參考值

附件二、依年齡別支兒童正常血壓參考值

參考文獻

1. 腸病毒 71 型感染併發重症臨床處置建議

2. 急性無力脊髓炎AcuteFlaccidMyelitis_AFM治療建議

3. 新生兒腸病毒臨床處置建議

4. Chang, LY., Lin, HY., Gau, S.SF. et al. Enterovirus A71 neurologic complications and long-term sequelae. J Biomed Sci 26, 57 (2019). 

5. World Health Organization. Regional Office for the Western Pacific. (‎2011)‎. A guide to clinical management and public health response for hand, foot and mouth disease (‎HFMD)

6. Chong PF, Kira R, Mori H, Okumura A, Torisu H, Yasumoto S, Shimizu H, Fujimoto T, Hanaoka N, Kusunoki S, Takahashi T, Oishi K, Tanaka-Taya K; Acute Flaccid Myelitis Collaborative Study Investigators. Clinical Features of Acute Flaccid Myelitis Temporally Associated With an Enterovirus D68 Outbreak: Results of a Nationwide Survey of Acute Flaccid Paralysis in Japan, August-December 2015. Clin Infect Dis. 2018 Feb 10;66(5):653-664.