林譁誠 、翁健瑞

衛生福利部雙和醫院急診醫學科

前言

       在急診面對肥胖患者進行氣管插管可能是一項極具挑戰性的任務，不僅增加了插管的難度，還可能增加併發症的風險。因肥胖引起的常見的併發症有糖尿病、腦中風、心臟病等。何謂病態性肥胖，依據世界衛生組織定義的病態性肥胖如下列兩點：1.BMI＞35，且有兩種以上合併症，如：高血壓、糖尿病、睡眠呼吸中止症 等等。2.BMI＞40。

解剖結構挑戰

1. 口腔、咽喉和頸部的多餘軟組織可能阻塞氣道。

2. 舌頭和懸雍垂增大，脂肪沉積，增加了喉頭鏡可視範圍和進入氣道的難度。

3. 頸部活動受限，使得難以對齊口腔、咽部和喉部三軸進行插管。

4. 口腔開口度減小，直視喉鏡插管更加困難。

生理性挑戰

1. 肥胖患者的肺功能殘氣量（FRC）減少，導致在插管時更容易發生低氧血症。

2. 氧氣消耗和二氧化碳產生增加，導致這些患者在缺氧時更快脫飽和，需要更頻繁的通氣。

病態肥胖病人呼吸道處置技巧

1. Bag mask ventilation(BVM)：

       肥胖使得袋瓣罩甦醒球通氣（BVM）更加困難,因上呼吸道軟組織過多加上體重過重導致氣道阻     力增加。為了有效通氣，需要施加較高的壓力，導致難以維持面罩的密封。肥胖患者的氧消耗增加，達到或維持氧和度會很困難。對於肥胖患者，袋罩通氣（BVM）的最佳方法是兩人共同使用的"Thenar-Eminence Grip "技巧，這種方法有助於更好的患者定位和面罩密封。

2. 擺位：

       要增加肥胖病人插管的成功率，插管前的擺位極為重要，不適合傳統的sniff postition 擺位， 多個文獻已建議使用 ramped position，其優化氣道對齊，而增加氧和及更清楚的看清聲門。

3. 插管工具：

      當遇到 Mallampati 分類三級以上時，可以先將Bougie 插入氣管，然後再將氣管導管 Bougie 推進再行放入。研究指出在病態肥胖患者插管時使用影像式喉頭鏡（video laryngoscope，VL)的插管成功率比傳統喉頭鏡（direct laryngoscope，DL)高。插管前需通知麻醉科或者耳鼻喉科醫師在旁待命，失敗時，可以選擇supraglottic airway(SGA)來維持呼吸道的通暢。

4.插管前給氧：

       病態性肥胖患者，安全窒息時間（safeapnea time）比健康人縮短為三分多鐘 *。若患者舌頭較肥厚，躺下時易造成舌頭後倒，而阻塞呼吸道，造成給氧困難。預給氧的擺位建議擺直立的位置，使用非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)進行給氧，減少肺部的通氣灌流不平衡，能夠有效的氧飽和度下降的發生率，加上nasaopharyngeal airway 來輔助，以最大限度增加氧氣儲備及同時給氧.。

5. RSI 給藥：

       使用 lean bodyweight（淨體重）決定誘導藥物的劑量。使用實際體重（total body weight，TBW）來決定 succinylcholine 和rocuronium 的劑量。

6. Awake intubation：

       當肥胖重度患者有困難 BVM 時或許可以選擇清醒式插管。清醒式插管前需使用鎮靜劑和局部麻醉，最佳工具的選擇是使用影像喉鏡或軟或內視鏡通過鼻腔或口腔途徑。

7. 呼吸器：

       插管後呼吸器的設定，潮氣量需根據患者的理想體重（肥胖不會改變基礎肺容積）來計算，然後根據臨床反應來進行調整，包括氣道壓力、血氧飽和度和血氣分析結果。對於重度肥胖患者，適當的擺位（例如 Trendelenburg position，反特倫德倫伯臥位），可以改善氧和與通氣狀態。

結論

       在面對病態性肥胖患者進行氣管插管時，我們面臨著多重解剖和生理上的挑戰。口腔、咽喉及頸部的多餘軟組織、舌頭和懸雍垂的增大、頸部活動受限等因素，增加了氣管插管的困難度。此外，肥胖患者的肺功能殘氣量減少、氧氣消耗增加，使得處理通氣和氧飽和度更為複雜。在這些情況下，使用適當的技術和工具，如影像喉鏡、Bougie引導氣管插管、及適當的擺位和藥物適當的使用，可以明顯提高成功插管的機會。總體來說，在處理肥胖患者的氣管插管時， 需結合多種技術和策略的方法是至關重要的。

參考文獻：

1. Dargin J,Medzon R.Emergency Department Management of the Airway in Obese Adults. Ann Emerg Med.2010;56(2):95-104.

2. Collins, J.S., Lemmens, H.J.M., Brodsky, J.B. et al. Laryngoscopy and Morbid Obesity: a Comparison of the "Sniff"and "Ramped" Positions. OBES SURG 14, 1171–1175

3. Marrel J, Blanc C, Frascarolo P, Magnusson L. Videolaryngoscopy improvesintubation condition in morbidly obese patients. EurJ Anaesthesiol 2007; 24:1045.