陳穎玲 

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

    肌肉軟組織的疼痛，亦是急診就醫常見的主訴，多數醫師看診鑑別診斷主要是靠病史和身體診察評估。對於不預期合併的病徵（包括發燒、皮膚腫脹或皮膚疹），常需進一步檢查檢驗，以釐清病況病鑑別診斷。本文著重於利用各種影像工具協助診斷。

二、個案描述：

    年長女性，無過去病史，最近無外傷病史。因右側臀部疼痛而導致行走困難、合併發燒，而就醫。生命徵象評估如下:意識清楚：E4M6V5，血氧濃度：97%,體溫38 ℃，脈搏78 (次/min)，呼吸19(次/min)，血壓110/78mmHg 。焦點式身體診察顯示右側臀部壓痛，外觀皮膚沒有明顯紅或者異常。抽血檢驗報告顯示:WBC 14.2 K /uL，Seg:73.2%，發炎指數CRP:0.45mg/dL。綜合病史和身體診察，懷疑有肌肉軟組織感染發炎的情況，進一步安排骨盆X光和焦點超音波(POCUS)檢查。

圖一:左圖，骨盆腔X光影像，右側軟組織的影像與左側比較，稍微腫脹（紅色箭頭）。右圖，右臀的焦點超音波檢查，皮下組織筋膜的分界不清楚，肌肉的紋理也無法清楚分辨（橘色箭頭）。

       初步的影像檢查，呈現“異常的肌肉軟組織發炎”，因病人臨床的病徵合併發燒，進一步進行鑑別診斷，繼而安排電腦斷層確認。

圖二：左圖，骨盆腔電腦斷層的橫切面，臀大肌、臀中肌肉間的紋理不清（橘色箭頭），臆斷為筋膜發炎。右圖，臀部電腦斷層的縱切面（骨盆腔電腦斷層的重組縱切面），臀大肌、臀中肌肉間的紋理不清（橘色箭頭），臆斷為筋膜發炎。

三、影像解析:

   X光在骨頭和肌肉與軟組織的判讀，主要可觀察的是骨頭、軟組織的腫脹與否（可以為異常積液、或血腫）、異常空氣等。此案例的病人在X光判讀：骨頭沒有明顯骨折，髖關節的部分看似正常，沒有明顯有壞死的情況。在肌肉軟組織感染下，X光多數沒有“較好的角色”（無法解讀出）明顯異常，有機會可判讀的異常可為肌肉的厚度增大，有或者肌肉的亮度變更明顯。懷疑有壞死性筋膜炎的情況下，偶爾X光影像上可見異常游移空氣(圖三，右圖)。病人的X-光影像中，可見雙側臀部大腿肌肉對稱，沒有明顯異常的空氣。

圖三：左圖，病人的骨盆腔Ｘ光影像，或可判讀出右側軟組織較左側的部分腫脹。右圖，其他病人的骨盆X光影像，左側臀部至大腿的軟組織充滿空氣（橘色箭頭）（本圖摘自https://radiopaedia.org/articles/necrotising-fasciitis?lang=us）

    肌肉軟組織疾病的超音波表現。懷疑壞死性筋膜炎的情況下，超音波可見的異常包括: 1) 皮下層增厚 (Subcutaneous thickening) 2) 異常空氣(Air collection) 3) 筋膜積液(Fascial fluid) 4) 筋膜層不規則的增厚(Irregularity thickening of fascia) 。此案例的病人，超音波檢查中的臀部肌肉纖維不清楚、模糊(橘色箭頭)。目前皮下層正常，筋膜沒有積液。

圖四：左圖，病人右臀焦點超音波的影像，皮下組織筋膜的分界不清楚，肌肉的紋理也無法清楚分辨（橘色箭頭）。右圖，軟組織超音波影像，可見皮下組織腫脹、積液、深層的筋膜和肌肉腫脹（本圖摘自 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10247625/）。

    此案例的骨盆腔的電腦斷層掃描影像(圖二)。對比左側臀部肌肉(正常區域)，異常處包括: 1) 可見右側臀部肌肉腫脹(紅色箭頭處) 2) 筋膜(Fascia) 間隙不清楚，呈現低密度。目前是沒有看見游離的空氣。

四、臨床和影像判讀思辨：

    軟組織包括肌肉、肌腱、韌帶等附屬組織。軟組織損傷包括血腫瘀血、肌肉、韌帶和肌腱的撕裂傷、積液，甚至感染等。臨床上軟組織的損傷，多數情況不會致命，但是，一些身體診察的可能致命重點，不可不察，包括“異常的疼痛”，需注意“壞死性筋膜炎“（參考急診醫學通訊，2024年2月出刊，第七卷第一期），發燒與否或是抽血檢驗的結果，是診斷參考的指標，但不是唯一的重要指標。

   “超音波掃描，在檢查的性質上“屬於方便、無輻射、可重複施作，應用在診斷骨關節肌肉的疾病，高階超音波對軟組織、關節旁、骨骼表面及部分關節內之病變的診斷效益佳。”彩色杜卜勒超音波“佐以血流的動態表現，可輔助良性與惡性腫瘤的鑑別診斷，另外，主動或被動關節伸縮的動態掃描檢查，有助於功能及結構性評估。臨床應用的診斷，包括韌帶損傷、肌肉肌腱病變、關節炎、軟組織腫瘤等；但對骨骼、關節內病變及過胖病人，因音波無法穿透而不利於施做超音波檢查，進而影響診斷。當然，超音波掃描的準確性，相當依賴儀器設備及操作者的技術和經驗，因而造成臨床使用的限制。

       “電腦斷層（CT）掃描“，其解像力優於X光影像，尤其是軟組織；經由影像重組，可協助疾病診斷，進一步提供臨床醫師判斷和治療參考，對外傷、骨折、腫瘤、炎症及感染性疾病、先天性及發育性異常的診斷具重要性。但CT掃描有輻射暴露風險，在孕婦、對比劑過敏及腎毒性的病人，需事先溝通其適應性。

      “磁振造影（MRI）檢查“的優點，無輻射性，對各種神經組織、軟組織具較高高解像力；且多數檢查不需注射顯影劑。通常用於診斷或評估肌肉骨骼病變，如：關節、半月軟骨、韌帶和肌腱（膝部）、旋轉肌袖（肩膀）和關節唇（肩膀或髖部）撕裂傷、椎間盤突出、骨骼和關節的腫瘤等。針對關節、脊椎及軟組織（肌肉、肌腱和韌帶）病變，最精準的影像檢查為磁振造影；但安排MRI時，需考量費用、病人配合程度、病人是否有金屬植入物等。

    綜合此案例病人的病史和影像分析，診斷為肌肉發炎(Myositis)，給予適當的抗生素治療，病況改善，疼痛也改善許多而順利出院。

五、影像診斷與陷阱：

       安排不同的器官或是組織的影像檢查，除了參考臨床的臆斷和鑑別診斷所需的檢驗檢查外，需了解各種檢查工具的優缺點、是否呼應臨床需求與急重症的即時性。軟組織的病灶，建議配合臨床的身體診察，與病況動態的變化。若病況進展迅速或是病人表現異常疼痛，鑑別診斷應包括嚴重的軟組織感染，並進行緊急處理，而不執著於影像檢查。

六、結論和學習重點:

1. 影像的工具選擇，應考慮最適當、且符合效益的影像檢查，判讀上配合解析度的調整，和臨床資訊做呼應，進而做出最佳的判斷。

2. 軟組織的病灶，不同的組織紋理腫脹、異常積液，應審慎判讀。

參考資料:

1. Ganet al. Point-of-careultrasonography in diagnosing necrotizing fasciitis - a literature review. J Ultrasound. 2023;26(2): 343–353. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10247625/

2. Kransdorf M.J., Murphey M.D. Imaging of soft-tissue musculoskeletalmasses: Fundamental concepts. RadioGraphics 2016;36( 6). https://doi.org/10.1148/rg.2016160084