李宗祐、黃英傑 

嘉義基督教醫院急診部

       28歲不菸健康金融業年輕男，一小時前突發胸悶胸痛而就診，入門心電圖如下：

       V3-4的T波又高又尖，懷疑是hyperacute T。I、aVL看起來ST波段上升，III、aVF的ST波段下沉，有如鏡像變化(reciprocal change)，高度懷疑心肌梗塞。病人自訴昨天也曾發作一次，不過自行好轉。今天早上再發胸悶、喘、冒冷汗及雙手麻。心電圖是動態的表現，立即查詢病人資料，一年多以前團體健檢的心電圖如下：

       兩次心電圖比較起來，雖然V3高尖的T波可嘗試以early repolarization來解釋，但是I、aVL與下方導極的變化著實讓人擔心急性心肌梗塞。馬上做POCUS (point of care ultrasound)，顯示沒有心包膜積液、右心沒擴張、左心室壁也沒有顯著的運動異常(regional wall dyskinesia)。憑藉著臨床表現與心電圖變化，我們聯絡心臟科醫師，啟動緊急心導管流程。入門24分鐘後，第二組心電圖如下：

哇！de winter T ⁽¹⁾

       入門51分鐘，病人完成心導管檢查，左前降支(left anterior descending; LAD)與對角第一分枝(LAD D1)痙攣，LAD D1有70 % 狹窄。血管內超音波(intravascular ultrasound; IVUS)檢查未發現冠狀動脈硬化斑塊(no plaque burden)，導管檢查診斷為冠動脈痙攣(Coronary artery spasm)。治療包括口服低劑量Aspirin、鈣離子通道阻斷劑Diltiazem與靜脈滴注Nitroglycerine。Nitroglycerine因病情穩定逐漸減量至停藥，病人隔天出院，目前持續在心臟科門診追蹤治療。

       心肌缺氧(急性心肌梗塞)大多來自冠動脈粥狀硬化顯著狹窄、或斑塊破裂導致血塊阻塞所造成。然而部分病人心導管檢查，並未發現顯著冠動脈粥狀硬化狹窄或血塊阻塞(non-obstructivecoronary disease; NOCA)。這類病患目前分為兩類：1)冠動脈微小血管疾病(coronary microvascular disease; CMD)；2)冠動脈痙攣(coronary artery spasm; CAS)。由於診斷方法與條件尚未統一，目前很難有單一且確定的資料。2022年一篇系統性回顧(systematic review)與統合分析(meta-analysis)的文章指出，CMD的盛行率約為0.41(95% CI 0.36-0.47)、CAS的盛行率約為0.49 (95% CI, 0.43–0.56)：心臟表面較大血管痙攣(epicardial spasm)盛行率約為0.40 (95% CI, 0.33–0.47)，微小血管痙攣(microvascular spasm)盛行率約為0.24 (95% CI, 0.21–0.28)。⁽²⁾ 翌年一篇系統性回顧與統合分析的文章指出CAS發病平均年齡為58.2歲、44.2%患者為女性，其中43%(15-73%)患者為epicardial spasm、亞洲人較多，25%(7-39%)為microvascular spasm，東西方無顯著差異。較大血管痙攣男性較多(61%)，微小血管痙攣則女性較多(64%)。⁽³⁾

       冠動脈痙攣雖然沒有堵塞，但因為管徑縮小、血流減少，還是會造成心肌缺氧。發作症狀以胸痛、胸悶、呼吸困難為主，好發於半夜到清晨、且常無顯著體力或情緒壓力時。發作時心電圖雖然較常見ST波段下沉，但很難靠心電圖來與血管阻塞性缺氧(梗塞)區分。痙攣較嚴重或是範圍較廣，可能誘發各種心律不整、甚至猝死。診斷方法目前有導管藥物誘發測試(provocative test)、冠動脈血管內超音波、心臟磁振造影，以及諸多仍在開發的生理參數檢查，但是各有各的優缺點，可靠且被公認的方法與標準。尚未建立。

       治療可以使用Nitrates、nondihydropyridine類的鈣離子通道阻斷劑(Diltiazem, Verapamil)，若效果不彰可改用Nicorandil。治療或預防粥狀硬化血管疾病常用的Statins、低劑量Aspirin甚至鎂、維生素C/E都曾被報導有助益。年邁、顯著粥狀硬化、慢性發炎(HS-CRP上升)、多條血管痙攣、心臟衰竭的病患，致命性心律不整與猝死的風險較高。⁽⁴⁾

       年輕固然是本錢，有些疾病還是可能讓人生蒼白而失色。

推薦閱讀：

Nossen M, Meyers P. Fascinating case of dynamic shark fin morphology –what is going on? At: Dr.Smith’s ECG Blog. October 26, 2020.

Available at: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2020/10/fascinating-case-of-dynamic-shark-fin.html

參考文獻：

1. 李宗祐、黃英傑. 山雨欲來 – de Winter 症候群。台灣急診醫學會通訊2019;2(2):e2019020210.

2. Mileva N, NagumoS, Mizukami T, et al. Prevalence of Coronary Microvascular Disease and Coronary Vasospasm in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease: SystematicReview and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2022; 11(7):e023207

3. Woudstra J, Vink CEM, Schipaanboord DJM, et al. Meta-analysis and systematic review of coronaryvasospasm in ANOCA patients: Prevalence, clinical features and prognosis. FrontCardiovasc Med. 2023; 10: 1129159.

4. Matta A, Bouisset F, Lhermusier T, et al. Coronary Artery Spasm: New Insights. J IntervCardiol. 2020 May 14;2020:5894586.