白豐誠^1,2  、蕭之浩^1,2、蘇育德^1,2、徐克強^1,2、廖文翊^1,2、陳思州^1,2

1. 三軍總醫院急診醫學部

2. 國防醫學院戰傷中心

（攝影：Mathurin NAPOLY /Unsplash免費授權，緊急救護人員於車內執行照護）

        延長野外照護（Prolonged Field Care, PFC）最初源於軍方特戰部隊的需求。由於特戰部隊在作戰環境中，傷患的脫困和後送很可能會嚴重延遲，因此PFC成為必要的照護方式。對軍方而言，延長野外照護被定義為「使用有限的資源，支持患者直至送達適宜的照護單位」。

        以英國為例，雖未面臨戰爭威脅，但因醫院量能過載，導致患者即便送達醫院仍須在救護車上接受長時間的照護，這促使了緊急救護領域對PFC的重視。然而，救護技術員需學習更多平常屬於醫院端的醫學知識和技能，才可滿足多樣與複雜的延長醫療照護需求。

        對於台灣來說，許多緊急救護案件因為可快速送達醫院，所以無法看出基礎照護不足所帶來的影響。但當發生大規模災難、或者急診醫療系統量能持續緊繃而出現類似英國需要長時間接觸患者的情形時，許多原本被忽略或未進行的照護可能導致嚴重後果。因此，現代的急診專業人員必須盡快建立延長醫療照護的概念，若能習得這些知識，或許可在當今急診或者災時資源緊縮的狀況下，改善患者的照護品質。

        以下，我們會將軍方所謂的「延長野外照護」稱為「延長醫療照護」或「艱困緊急照護（Austere emergency care）」。首先，何時開始從初始照護轉為延長醫療照護，目前國際上並無一致的標準。有些人認為應在病患的初級評估結束後立即開始，有些則認為是在照護超過一小時後才啟動，或者主張只要患者後送時間有所延遲便應開始。

        藉由理解十二項延長醫療照護核心能力的意涵，並利用「HITMAN」和「SHEEP VOMIT」這兩個口訣，能幫助緊急救護人員安全且有效地照護延遲到院的患者。延長醫療照護中使用的HITMAN包含「Head-to-toe examination」、「Infection」、「Tubes and tidy」、「Medicines」、「Administration」和「Nursing care」。每個項目都根據操作人員的能力、可用醫療資源與照護時長，將照護級別分為最低（Minimum）、較佳（Better）、最佳（Best）三種。限於篇幅，本文僅將各項目分別概述。

一、  Head-to-toe Examination (從頭到腳的檢查)：

        雖然這是院前傷病患次級評估的一部分，但緊急救護常因送醫時間或路程較短，未能全面地評估患者。然而，當照護患者的時間變長，就必須完整詳實地從頭到腳進行評估。這樣在患者送達醫院，由醫師診療前，或許能發現不明顯的患處與臨床表徵。對於在艱困環境中執行醫療的救護人員來說，確實的評估能讓傷病在惡化為更嚴重的問題之前進行介入與處置。所有發現及懷疑的傷情與臨床表徵也必須清楚記錄。

二、  Infection (感染控制)：

        在受傷的數小時內就可能產生感染相關的問題。因此，若醫療人員需在院前長時間照護患者，就應仔細清潔傷口，並使用大量（如果可以）飲用水沖洗嚴重污染的傷口。在緊急救護時所包紮的傷口都應重新評估並儘快替換成適合的敷料。以更細緻的方式照護傷口，不僅對患者有益，且能促進傷口癒合。最簡單的方法是使用非黏著性敷料以避免造成進一步的傷害，或是選用適宜的敷料以符合傷口照護需求。此外，所有傷口需每12小時重新檢視。若是進階照護的醫療人員，可能需考慮進行清創以移除壞死組織，使用「濕乾法」（Wet-to-dry）包紮或縫合傷口。

三、  Tubes and Tidy (管路及整潔)：

        在院前照護時，各式的線路與管路或其他設備可能會搞得一團亂。在患者照護的急性階段通常無法避免這種狀況，因為此時病患監測或者其他介入處置比整潔更重要。然而一旦情況可行，就應儘早開始進行整理。管路和線路都應該固定，而最適合的方法是將其黏貼於患者皮膚上。網膜式黏貼技術（Omental taping technique）比單純黏貼更為適合，因為單純黏貼有滑動和壓力傷害的風險。此外，善用Tegaderm等透明敷料固定靜脈導管，減少感染風險，同時讓醫療人員能繼續觀察和監測靜脈導管的位置。應使用壓力計檢查氣管內管的氣囊（Cuff）壓力，當患者需要從高海拔進行空中後送時，也需定期以壓力計監測氣囊壓力變化，以免產生壓力性傷害。

四、  Medicines (藥物管理)：

        確保在初始或立即治療後，能持續執行給藥。醫療人員需確保每種藥物都有給到有效劑量。在長時間的情境下給藥需要注意幾個狀況：

●為疼痛患者提供長效止痛藥。例如，可能需要給予口服止痛藥物作為接續6-12小時的背景疼痛控制（Background pain control）。

●延長照護的患者可能需要第二劑藥物。例如，有些抗生素需要每6-12小時重複給藥，且開始劑量（Loading dose）與維持劑量（Maintenance dose）不同。

●患者可能需要服用常規藥物，如抗癲癇藥物或抗帕金森藥等需嚴格定時給予的藥品，不應因為延長照護而有遺漏。

五、  Administration (行政管理)：

        確保已執行重要行政任務，包含與患者直接相關的事項，如完成評估和治療記錄、撰寫轉診文件或連續生命徵象紀錄。這也是更替和補充庫存的時候，這些可能需在醫院外等待入院時進行。還可能包括為進一步轉移做準備，例如，患者可能需要緊急空中轉送，而院前救護人員正在等待飛機，此時可能需要額外作業使轉送順利進行，如給予預防動暈症的藥物或進行眼耳保護。

六、  Nursing Care (護理照護)：

        護理照護項目較多，可使用SHEEPVOMIT口訣進行提示與記憶：

● SkinProtection (皮膚保護)：將患者移至陰影處以免曬傷，使用防曬乳和防蟲液，保持皮膚完整性。

● Hypo- andHyperthermia Management (低體溫與高體溫處置)：保持患者溫暖乾燥，避免低溫和高溫環境的負面影響，特別是低體溫會使創傷患者惡化。

● Elevate Head(頭部抬高)：將床頭抬高至少30度，改善肺部氧合，減少吞嚥嗆咳風險，減少呼吸功，增加心理舒適感。

● Exercise (活動患者)：若傷情允許，患者應每八小時進行關節活動，包括腳踝、膝蓋、髖部、手腕、手指、手肘和肩膀。

● PressureRelief (減壓)：每兩小時為患者重新擺位並檢查受壓區域，若出現按壓不反白的紅斑，應用簽字筆標記，並記錄在病歷上。定時重新擺位以避免壓力性傷害惡化，並在高風險受壓區鋪設更多軟墊。

● Vital Signs(生命徵象)：定期監測和記錄生命徵象。生命徵象趨勢能幫助在延長醫療照護中迅速發現患者變化，並儘早採取措施。

● Oral Hygiene(口腔衛生)：每日刷牙兩次，可使用漱口水保持口腔清潔。口腔衛生對所有患者都很重要（特別是重症患者），因為口腔有肺炎的致病菌，刷牙能減少或清除這些病菌。

● Massage (按摩)：進行小腿按摩及腳踝運動以預防深層靜脈栓塞。

● Ins and Outs(輸出入量)：保持充分給水和營養，不限於使用靜脈輸液，多數患者可經口補充。若使用靜脈內維持性輸液，應選用適當平衡的電解質和葡萄糖，注意單純使用0.9% Normal Saline不適合作為維持性輸液。此外，也要測量和追蹤尿量，避免尿滯留問題。

● Turn/Cough/DeepBreath (翻身與肺部清潔)：提醒患者定期咳嗽與深呼吸，以免肺塌陷和肺炎。這些動作應每小時完成10次。翻身能重新調整位置，預防壓瘡。

        藉由HITMAN和SHEEPVOMIT提示，救護人員能在院前延長照護時，提供全面性的醫療照護。這樣既能處理患者的急性病症，又能避免併發症或可避免的疏失，進而促進患者的康復。然而，我們也須思考在現行緊急救護系統下執行與落實延長醫療照護可能需要面對的一些問題。

        如前所述，英國的緊急救護人員因等待病患送入急診的時間增加，需要在救護車上使用延長醫療原則提供傷病患照護。在應用HITMAN和SHEEP VOMIT內容時，或許會發現與現有臨床指引有所出入，這是因為多數臨床指引主要適用的環境為醫院臨床作業，但這些臨床指引仍可作為延長醫療照護的重要參考。此外，現有政策或緊急救護設備配置未必能滿足延長醫療照護的需求，因此救護車設備可能需要相應調整並增添延長照護所需的耗材。

        公共衛生政策和緊急救護流程也需研改調整，才能讓延長照護的各項醫療處置有所依據。最後，在教育訓練方面，急診專業人員需和緊急醫療人員密切合作，才能掌握核心醫療技能並了解院前環境的限制與特色，制訂出符合國情與醫療常規的延長照護指引。

        延長醫療照護的概念不應受設備的限制，而應視為醫療的轉型，將高品質醫療照護從院內延伸至院前，深入到救護車內等待入院的病人、災區內的傷病患。我們期望政策、教育訓練和設備的進步能支持延長醫療照護的發展，但最重要的是，延長醫療照護這項專業仍需由醫院前線的醫療人員、政府、緊急救護專家等共同重視與推動，才能達到未雨綢繆的效果。

參考資料：

1. O'Kelly,Aebhric, and Tom Mallinson. "Prolonged field care (austere emergency care)principles in UK paramedic practice." Journal of Paramedic Practice 15.9(2023): 359-366.

2. 潘師典、姜人瑜、白豐誠、林孝庭(2022)。傷患的延長照護紀錄。台灣急診醫學通訊第五卷第四期。

3. Remley MA, Loos PE, Riesberg JC. Prolonged Casualty Care Guidelines 21 December 2021. J Spec Oper Med. 2022 Spring;22(1):18-47. doi: 10.55460/8IUQ-907J. PMID:35278313.